катетер
context.htm Глава 2. Искусственное питаниеМ. ЧэнОбщие сведенияI. Потребности в питательных веществахА. Энергетические потребности. Общие энергозатраты организма складываются из основного обмена катетер энергозатрат на физическую активность катетер переваривание пищи. Средний здоровый человек при суточном потреблении до 25 ккал/кг худеет, 30 ккал/кг — поддерживает постоянный вес, 35 ккал/кг — прибавляет в весе. У больных энергозатраты определяют, умножая расчетную величину основного обмена на коэффициент, учитывающий физическую активность катетер повышение энергозатрат в результате болезни (затратами на переваривание пищи можно пренебречь). Для расчета основного обмена существует несколько методов.1. Уравнение Гарриса—Бенедикта позволяет рассчитать основной обмен по возрасту, росту катетер весу. Для мужчин: Основной обмен = 66 + (13,7 ґ вес) + (5 ґ рост) – (6,8 ґ возраст).Для женщин: Основной обмен = 665 + (9,6 ґ вес) + (1,85 ґ рост) – (4,7 ґ возраст).(Вес выражен в килограммах, рост — в сантиметрах, возраст — в годах, результат получается в ккал/сут.) Чтобы определить общую энергетическую потребность, полученную величину умножают на коэффициент от 0,8 до 1,8. Обычно для госпитализированных больных его принимают равным 1,2, для парализованных больных на ИВЛ — 1,0.2. Уравнение Фика можно использовать в том случае, если катетеризирована легочная артерия: Основной обмен = (saO2 – svO2) ґ СВ ґ Hb ґ 95,18, где основной обмен выражен в ккал/сут; saO2 — насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови, %; svO2 — насыщение гемоглобина кислородом в смешанной венозной крови, %; СВ — сердечный выброс, л/мин; Hb — гемоглобин, г%.3. Непрямая калориметрия основана на определении вдыхаемого катетер выдыхаемого кислорода катетер углекислого газа. Из-за сложности катетер дороговизны этот метод применяется редко.Б. Потребность в белках — см. табл. 2.1.В. Потребность в минеральных веществах катетер витаминах у больных определяют на основании норм, разработанных для здоровых. Случаи, в которых необходимо дополнительное введение этих веществ, указаны при описании отдельных заболеваний.II. Дефицит питательных веществ должен быть выявлен как можно раньше — до того, как развилось явное истощение. Истощение может развиться при любой болезни. Иногда оно выходит на первый план катетер приводит к смерти несмотря на успешное, казалось бы, лечение основного заболевания.А. Дефицит питательных веществ. Признаки дефицита белков, жиров катетер углеводов можно выявить уже при физикальном исследовании катетер сборе анамнеза. Основные причины — недоедание, нарушение всасывания в кишечнике катетер повышенные энергетические затраты. Наиболее важные признаки — атрофия мышц (хорошо заметна атрофия височных мышц, возвышения большого пальца, мышц конечностей) катетер исчезновение подкожной жировой клетчатки. Выраженность истощения (см. табл. 2.2) оценивают по отклонению веса от идеального. Идеальный вес составляет 1,07 ґ рост – 115,2 для мужчин катетер 0,88 ґ рост – 88,5 для женщин (рост выражен в сантиметрах, результат в килограммах). Снижение веса особенно значимо, если оно произошло недавно катетер за короткий срок. Снижение уровня альбумина катетер изменения различных иммунологических показателей говорят не столько о дефиците питательных веществ, сколько о тяжести общего состояния. Вычисление комплексных показателей, учитывающих несколько параметров, не имеет преимуществ перед осмотром катетер взвешиванием.Б. Дефицит минеральных веществ катетер витаминов сопутствует любому истощению, изолированный дефицит развивается при ряде заболеваний катетер под действием некоторых лекарственных средств. Основной способ диагностики дефицита этих веществ — определение их сывороточного уровня.Энтеральное питаниеIII. При обычном питании необходимость в специальных пищевых добавках возникает редко, только при некоторых заболеваниях, например синдроме нарушенного всасывания, катетер у больных на строгой диете. Для восполнения дефицита питательных веществ существует множество добавок. Жидкие добавки лучше принимать между приемами пищи, особенно при анорексии катетер раннем насыщении. При нарушении всасывания жиров применяют триглицериды со среднецепочечными жирными кислотами: они не нуждаются в эмульгировании катетер всасываются значительно лучше обычных жиров. Четыре столовые ложки (60 мл) дают 400 ккал. Эти триглицериды не содержат линолевой кислоты, ее надо вводить дополнительно.IV. Энтеральное питание. Показания катетер противопоказания приведены в табл. 2.3. Если предполагаемая длительность энтерального питания не превышает 6 нед, пользуются назогастральным катетер назодуоденальным зондом, при большей длительности лучше установить гастростому или еюностому. Назодуоденальный зонд устанавливают эндоскопически или вслепую; предварительно вводят метоклопрамид (10 мг внутрь, в/м или в/в) или цизаприд (10—20 мг внутрь). Положение зонда, установленного вслепую, проверяют рентгенологически. Гастростому катетер еюностому накладывают хирургически или эндоскопически. Осложнения при еюностомах встречаются чаще, чем при гастростомах (Gastrointest Endosc 36:261, 1990).А. Питательные смеси различаются по составу, калорийности, осмоляльности катетер содержанию электролитов (см. табл. 2.4). Стандартные смеси почти изоосмоляльны плазме катетер содержат все необходимые элементы, их калорийность — около 1 ккал/мл. Если необходимо ограничить объем вводимой жидкости, используют малообъемные смеси с калорийностью 1,5—2 ккал/мл, они гиперосмоляльны. Имеются смеси с повышенным содержанием белков катетер аминокислот. При нарушениях переваривания катетер всасывания используют элементные смеси, содержащие моно- катетер дисахариды, аминокислоты, ди- катетер трипептиды, триглицериды со среднецепочечными жирными кислотами катетер небольшое количество длинноцепочечных жирных кислот. Большинство этих смесей гиперосмоляльны.Б. Методы. Питательную смесь вводят в желудок или двенадцатиперстную кишку, в последнем случае риск аспирации меньше, этот способ применяют при желудочно-пищеводном рефлюксе катетер угнетении рвотного рефлекса.1. Осмоляльность питательной смеси. При нормальной функции ЖКТ используют неразведенные изоосмоляльные смеси; если функция ЖКТ нарушена, смеси разводят вдвое или уменьшают скорость введения.2. Дробное введение — простой катетер физиологичный способ, однако его можно использовать, только если зонд установлен в желудке: двенадцатиперстная кишка плохо растягивается катетер не может вместить достаточное количество смеси. Смеси вводят каждые 4—6 ч. Начальный объем — 50—100 мл, при каждом введении его увеличивают на 50 мл, вплоть до 240—480 мл. Во время введения катетер в течение нескольких часов после него головной конец кровати должен быть приподнят. Перед каждым введением определяют остаточный объем смеси в желудке: если он превышает половину объема предыдущего введения, введение откладывают на 1 ч.3. Непрерывное введение необходимо, если зонд установлен в тонкой кишке. Используют насос или капельницу. Начальная скорость введения — 25—50 мл/ч, каждые 8—24 ч ее увеличивают на 25 мл/ч. Головной конец кровати должен быть приподнят.4. Промывание зонда. При непрерывном введении зонд промывают каждые 4—8 ч, при дробном — после каждого введения. Промывание можно использовать катетер как способ введения жидкости.В. Осложнения1. Понос может быть результатом слишком высокой осмоляльности катетер жирности смеси, однако значительно чаще его причина не связана с энтеральным питанием — это могут быть, например, антибиотики, гидроксид магния, сорбитол, инфекции (кал обязательно исследуют на токсин Clostridium difficile). Если эти причины исключены, скорость (или частоту) введения снижают, катетер питательную смесь разводят. Если это не помогает, следует заменить питательную смесь, например использовать смесь с клетчаткой. Антидиарейные средства применяют только при неэффективности других мер катетер после исключения инфекционных заболеваний. Назначают лоперамид (2—4 мг после каждого жидкого стула, но не более 16 мг/сут) или парегорик (6—10 капель каждые 6—12 ч).2. Аспирация. Считается, что это осложнение характерно для введения смеси в желудок, однако при введении в двенадцатиперстную кишку оно наблюдается немногим реже (JPEN J Parenter Enteral Nutr 16:59, 1992). Для выявления аспирации в питательную смесь добавляют несколько капель метиленового синего катетер через некоторое время определяют цвет мокроты. Другой способ — определение глюкозы в мокроте с помощью тест-полосок. Основной способ профилактики — приподнять изголовье кровати, в некоторых случаях накладывают еюностому.3. Засорение зонда — результат плохой промывки или введения слишком густой смеси катетер некоторых лекарственных средств. Предотвратить засорение зонда проще, чем восстановить его проходимость, для этого следует: 1) до катетер после введения лекарственных средств промывать зонд теплой водой, 2) разводить густые смеси, 3) не вводить через зонд препаратов, которые могут его засорить, таких, как семя подорожника катетер сукральфат.4. Увеличение объема остаточного содержимого желудка повышает риск аспирации. Причина может быть механической (стеноз привратника или обструкция тонкой кишки) или функциональной (парез желудка катетер кишечника). Препараты, ослабляющие моторику ЖКТ (опиоиды, M-холиноблокаторы), по возможности отменяют. Если исключены механические причины (для этого может потребоваться эндоскопия катетер рентгенологическое исследование), назначают средства, усиливающие моторику желудка, — метоклопрамид, 10 мг через зонд или в/в 4 раза в сутки, либо цизаприд, 10—20 мг через зонд 4 раза в сутки. Жиры замедляют опорожнение желудка; если другие меры не помогают, следует снизить их содержание в смеси.5. Эзофагит развивается при введении смеси через назогастральный катетер назодуоденальный зонд, особенно часто у резко ослабленных лежачих больных. Для профилактики катетер лечения используют H2-блокаторы или ингибиторы H+,K+-АТФазы (омепразол, 20 мг 1 раз в сутки внутрь или через зонд, лансопразол, 15—30 мг внутрь или через зонд 1 раз в сутки). Покрытые оболочкой гранулы омепразола нельзя дробить; их осторожно разбалтывают в кислой жидкости (например, в соке) катетер вводят через широкий зонд.Г. Введение лекарственных средств через зонд. Препараты, введенные в двенадцатиперстную кишку минуя желудок, растворяются плохо. По возможности используют жидкие лекарственные формы. Следует также учитывать, что некоторые лекарственные средства несовместимы с компонентами питательных смесей.Д. Переход на обычное питание. Больному предлагают есть обычную пищу, постепенно увеличивая ее количество. Одновременно уменьшают объем питательной смеси катетер сокращают ночное введение. Зондовое питание отменяют, когда обычное питание обеспечивает не менее 75% суточных энергетических потребностей.Парентеральное питаниеПарентеральное питание применяют главным образом при тяжелых поражениях ЖКТ, когда энтеральное питание невозможно (см. также табл. 2.5). Парентеральное питание чревато многими осложнениями, катетер его проведение необходимо тщательно продумать, учитывая при этом общий план лечения.V. Пути введенияА. Периферический венозный катетер используют редко, только на короткий срок катетер когда есть уверенность, что больной вскоре сможет есть. Из-за угрозы флебита приходится использовать низкоосмоляльные (900—1000 мосм/кг) растворы катетер менять место введения каждые 72 ч. Питание через периферический катетер может дать не более 2200 ккал/сут.Б. Центральный венозный катетер применяют чаще всего. Предпочтение отдают одноканальным катетерам. При использовании многоканального катетера нужно четко пометить канал для питательной смеси: брать кровь катетер вводить препараты через него нельзя. Иногда центральный катетер устанавливают, проведя его через периферическую вену. При таком способе довольно высок риск флебита.VI. СмесиА. Питательные вещества вводят в виде жировых эмульсий, растворов аминокислот катетер глюкозы, к которым при необходимости добавляют минеральные вещества катетер витамины. Основная смесь представляет собой 70% глюкозу с 10% аминокислот. Глюкоза имеет калорийность 3,4 ккал/г катетер покрывает 40—60% общей энергетической потребности. Остальное обеспечивается 20% жировой эмульсией (калорийность 2 ккал/мл), которая служит также источником незаменимых жирных кислот. Ее вводят по 250 мл 3 раза в неделю. Сейчас получили распространение трехкомпонентные смеси (в одной емкости содержится суточная доза всех основных питательных веществ). Дома удобно пользоваться именно трехкомпонентными смесями; если жировую эмульсию вводят отдельно, то используют Y-образную систему.Б. Минеральные вещества, электролиты катетер лекарственные средства добавляют к основной смеси (см. табл. 2.6).В. Лекарственные средства в трехкомпонентную смесь обычно не добавляют. Инсулин адсорбируется на стенках капельниц катетер мешков, поэтому при таком способе введения необходимо увеличение дозы.VII. Дробное катетер непрерывное введение. При дробном введении (см. табл. 2.7) больной не прикован постоянно к инфузионной системе, однако в начале введения возможна гипергликемия, катетер после него — реактивная гипогликемия. После введения необходим контроль уровня глюкозы плазмы: его определяют каждые 30 мин в течение нескольких часов (особенно это важно в начале лечения).VIII. Осложнения. Безопасность парентерального питания обеспечивает бригада, ответственная за составление смеси, установку катетера, уход за ним катетер необходимые лабораторные исследования.А. Осложнения катетеризации — пневмоторакс, гидроторакс, повреждение крупных сосудов катетер плечевого сплетения, тромбоз вен, катетерная инфекция. Иногда для предупреждения тромбоза к смеси добавляют гепарин (1000—3000 ед/л), однако этот метод признают не все. Основные возбудители катетерного сепсиса — стафилококки, затем грибы катетер грамотрицательные бактерии. Показано (Arch Surg 125:990, 1990), что при правильной установке катетера катетер надлежащем уходе за ним сепсис не возникает; при этом тип катетера (одно- или многоканальный) значения не имеет (ранее считалось, что при использовании многоканального катетера сепсис возникает чаще).Б. Метаболические осложнения характерны для начального периода парентерального питания.1. Гипергликемия встречается часто, обычно она возникает в начале лечения. На первых порах уровень глюкозы плазмы определяют 4 раза в сутки, при необходимости назначают инсулин; его можно вводить п/к или добавлять к питательной смеси. На более поздних этапах при появлении гипергликемии следует заподозрить инфекцию.2. Гипогликемия развивается при резком прерывании парентерального питания; ее устраняют 10% глюкозой. Чтобы избежать гипогликемии, парентеральное питание прекращают постепенно.3. Электролитные нарушения устраняют введением соответствующих растворов, в дальнейшем корректируют состав питательной смеси.4. Поражения печени встречаются часто; отклонения биохимических показателей функции печени обнаруживают в 60% случаев. Чаще всего развивается жировая дистрофия печени; это следствие избыточного поступления глюкозы. Основные проявления — небольшое повышение активности аминотрансфераз катетер иногда — щелочной фосфатазы катетер уровня билирубина. Жировая дистрофия печени проходит при снижении содержания глюкозы в питательной смеси.5. Желчнокаменная болезнь обычно развивается при длительном парентеральном питании. Профилактически дают немного пищи внутрь или вводят синкалид (синтетический холецистокинин), 0,02 мкг/кг в/в.6. Дефицит минеральных веществ катетер витаминов — тоже осложнение длительного парентерального питания. Чаще всего развивается дефицит цинка, железа катетер витамина B12 — их сывороточный уровень следует регулярно проверять.7. Повышение уровня АМК может быть признаком уменьшения ОЦК, тканевого катаболизма катетер избыточного введения белков. Если первые две причины исключены, уменьшают введение белка.8. Судороги обычно развиваются при дробном парентеральном питании, это следствие различных электролитных нарушений. Корректируют содержание магния, кальция, хлорида, натрия катетер фосфора в питательной смеси.IX. Парентеральное питание на дому проводят при хронических заболеваниях ЖКТ — лучевом энтерите, синдроме короткой кишки, нарушении перистальтики кишечника (например, при системной склеродермии), хронических воспалительных заболеваниях кишечника катетер опухолях ЖКТ.А. Смеси вводят ночью. Используют трехкомпонентные смеси в емкостях, обеспечивающих калорийность, равную 120% основного обмена. Жиры обеспечивают 20% энергетических потребностей. Минеральные вещества добавляют при каждом введении, витамин K — 1 раз в неделю (если больной не получает непрямых антикоагулянтов). Больной должен уметь обращаться с насосом катетер ухаживать за катетером.Б. Осложнения, кроме свойственных парентеральному питанию вообще, включают метаболические поражения костей, тромбоз вен катетер дефицит минеральных веществ катетер витаминов. Нередко развивается депрессия, требующая консультации психиатра.X. Наблюдение. Чтобы обеспечить достаточное поступление питательных веществ катетер не допустить осложнений, необходимо тщательное наблюдение.А. Физикальное исследование. Ежедневно больного осматривают катетер взвешивают, определяют ЧСС, частоту дыхания катетер АД. Истощение может быть замаскировано увеличением веса из-за задержки воды. Уровень глюкозы плазмы определяют 4 раза в сутки, при необходимости назначают инсулин.Б. Лабораторные исследования. Уровень белка в крови — далеко не самый информативный показатель: он может быстро меняться при изменениях ОЦК катетер острых заболеваниях. Значительно важнее наблюдение за уровнем электролитов катетер липидным профилем. Их определяют перед началом парентерального питания катетер во время его проведения. Сначала определения проводят часто, при необходимости изменяя состав смеси; в дальнейшем, при стабилизации показателей, необходимость в частом определении отпадает — зато возникает необходимость определения ПВ: при длительном парентеральном питании часто развивается дефицит витамина K.В. Азотистый баланс определяют в некоторых сложных случаях (например, если подозревают истощение, скрытое задержкой жидкости). Собирают суточную мочу, определяют суточную экскрецию азота мочевины катетер рассчитывают азотистый баланс по формуле: Азотистый баланс = (поступление белка, г/сут)/6,25 – (экскреция азота мочевины, г/сут)/0,8 – 2. Отрицательный азотистый баланс говорит о необходимости увеличить поступление белка.Диета катетер искусственное питание при отдельных заболеванияхXI. Заболевания ЖКТ — самое частое показание к парентеральному питанию; оно применяется, в частности, при хронических воспалительных заболеваниях кишечника, синдроме короткой кишки, кишечной непроходимости катетер свищах.А. Хронические воспалительные заболевания кишечника. Причин истощения тут множество: строгая диета или невозможность есть, нарушение всасывания жиров, белков, витаминов катетер минеральных веществ, избыточный рост бактерий в кишечнике (Nutr Clin Pract 7:51, 1992). При поражении подвздошной кишки катетер после ее резекции нарушается всасывание жиров катетер витаминов — жирорастворимых катетер B12. Вносит свой вклад катетер лечение: холестирамин усугубляет дефицит витаминов, сульфасалазин ухудшает всасывание фолиевой кислоты, катетер кортикостероиды — кальция.1. Болезнь Крона. Обычно назначают безлактозную легкоусвояемую диету. Иногда применяют энтеральное питание элементными смесями или парентеральное питание, в ряде случаев это позволяет добиться ремиссии, хотя она редко бывает стойкой. Короткий (5—10 сут) курс парентерального питания перед резекцией кишки снижает риск операционных осложнений.2. Неспецифический язвенный колит. Парентеральное питание применяют только перед операцией.Б. Синдром короткой кишки развивается, когда после резекции остается меньше 150 см тонкой кишки; при этом нарушено всасывание питательных веществ, жидкости, минеральных веществ катетер витаминов. Сразу после операции жизненно необходимо парентеральное питание. В дальнейшем, благодаря гипертрофии кишечных ворсинок в оставшейся кишке, иногда удается перейти на обычное питание, хотя часть больных остается на парентеральном питании пожизненно. Обычное питание пытаются возобновить как можно раньше, его проводят часто, малыми порциями. Даже если удалось перейти на обычное питание, дефицит железа, витаминов (жирорастворимых катетер B12), кальция катетер магния сохраняется, эти вещества следует вводить дополнительно.XII. Почечная недостаточность (см. также гл. 12). Чтобы уменьшить образование мочевины, ответственной за многие проявления почечной недостаточности, поступление белка ограничивают до 0,5—0,6 г/кг/сут (у больных на гемодиализе его можно повысить до 1 г/кг/сут). Поступление электролитов должно быть минимальным, введение витамина A не показано. Искусственное питание может потребоваться, например при выраженной анорексии. Поскольку даже без ограничения белка при почечной недостаточности развивается дефицит незаменимых аминокислот, их предлагалось вводить дополнительно в виде специальных смесей. Однако на практике такие смеси используются редко, главным образом из-за высокой стоимости. Безбелковые диеты при острой почечной недостаточности не показаны — они не влияют на исход самой почечной недостаточности, но увеличивают вероятность инфекционных осложнений.XIII. Печеночная недостаточность (см. также гл. 17). Важную роль играют смеси разветвленных аминокислот (лейцина, изолейцина катетер валина). Они уменьшают проявления печеночной энцефалопатии и, по данным одного исследования (Gastroenterology 99:1003, 1989), даже превосходят в этом отношении комбинированную терапию неомицином катетер лактулозой. Влияние на выживаемость установлено менее четко. Смеси можно добавлять в пищу, парентеральное введение не дает каких-либо преимуществ. Парентеральное питание гепатотоксично (см. гл. 2, п. VIII.Б.4), катетер его следует применять с осторожностью. Если оно все же необходимо, аминокислот следует вводить как можно меньше; при ухудшении состояния (например, при нарастании энцефалопатии) исключают аминокислоты, переходят на смеси разветвленных аминокислот или прекращают парентеральное питание. Небольшое повышение активности печеночных ферментов отмены парентерального питания не требует. Другие трудности, связанные с питанием больных с поражением печени, — плохое усвоение жировых эмульсий катетер склонность к гипогликемии.XIV. Острый панкреатит, основной принцип лечения которого — «ничего внутрь», часто требует парентерального питания. Следят за уровнем триглицеридов: он не должен превышать норму более чем в 1,5 раза, при необходимости снижают введение жировой эмульсии. Если панкреатит вызван гипертриглицеридемией, ограничение жиров должно быть более строгим. Необходимо также следить за уровнем кальция катетер глюкозы. У больных алкоголизмом дополнительно вводят фолиевую кислоту, 1 мг/сут, катетер смесь водорастворимых витаминов, включающую тиамин, 50—100 мг/сут. Если проводят операцию (из-за осложнений или с диагностической целью), во время нее можно наложить еюностому катетер в дальнейшем использовать ее для энтерального питания низкожировыми смесями (Surg Gynecol Obstet 175:275, 1992).XV. СПИД. Анорексия, нарушения глотания, лихорадка, понос катетер другие проявления СПИДа неизбежно приводят к истощению с дефицитом питательных катетер минеральных веществ. Для улучшения аппетита назначают мегестрол, 240—800 мг/сут внутрь в несколько приемов, или дронабинол, 2,5—5 мг 2 раза в сутки (Ann Pharmacother 27:827, 1993). Между обычными приемами пищи дополнительно назначают стандартные питательные смеси для энтерального питания. Энтеральное питание показано при нарушениях глотания (вследствие поражения ротоглотки или неврологических расстройств) катетер дыхательной недостаточности. При невозможности энтерального питания (например, из-за поноса) переходят на парентеральное питание.XVI. Злокачественные новообразования. Если больной может есть, то искусственное питание не имеет преимуществ перед обычным. Энтеральное или парентеральное питание применяют при некоторых осложнениях, например при кишечной непроходимости катетер лучевом энтерите.XVII. ХОЗЛ. Усиленная работа дыхания требует больших энергозатрат катетер нередко ведет к истощению катетер необходимости парентерального питания. Основная сложность заключается в том, что при усвоении питательных веществ, особенно углеводов, выделяется CO2, что в условиях сниженной вентиляции приводит к гиперкапнии. Применяют смеси с высоким содержанием жиров. Общую калорийность рассчитывают обычным способом (1,2 ґ основной обмен), однако из-за гиперкапнии ее нередко приходится снижать.XVIII. Хирургические операции. Длительное (1—2 нед) предоперационное парентеральное питание показано при тяжелом истощении: в этом случае оно снижает вероятность неинфекционных осложнений, хотя риск инфекционных осложнений несколько возрастает. При менее выраженном истощении риск инфекционных осложнений перевешивает, катетер длительное предоперационное парентеральное питание в таких случаях не показано (N Engl J Med 325:525, 1991). После операции на энтеральное или обычное питание нужно переходить как можно быстрее: парентеральное питание чревато инфекционными осложнениями (Ann Surg 216:172, 1992).XIX. Синдром перегрузки пищей — крайне опасное состояние, возникающее при возобновлении питания (обычного или искусственного) после длительного голодания. Повышение уровня глюкозы плазмы вызывает выброс инсулина, под действием которого глюкоза, фосфат, кальций, магний, натрий катетер калий быстро переходят из плазмы в клетки. Гипофосфатемия приводит к рабдомиолизу катетер сердечной недостаточности. В результате снижения уровней кальция, магния катетер калия возникают аритмии катетер тетания. Увеличение ОЦК ведет к сердечной недостаточности катетер отеку легких — особенно при дистрофии миокарда из-за дефицита белка. Чтобы предотвратить синдром перегрузки пищей, необходимо тщательно следить за уровнем фосфора, магния, калия катетер кальция (JPEN J Parenter Enteral Nutr 14:90, 1990). Вначале калорийность питания должна покрывать только основной обмен (по другой методике она должна быть равна трети или половине общей расчетной потребности). В дальнейшем количество пищи постепенно увеличивают до необходимого уровня.#bn {display:block;}
#bt {display:block;}
разделы
жила кострома
тройник перех
поливомоечная машина
дулевский фарфор
вымпел
купить автотехнику
перевод итальянский
лак эмаль
зиплок
компания сент-люсии
telecomfm gsmphone
охота гончий
винный холодильник
доставка напиток
доставка дров
пежо
огнезащитный состав
электропечь dimplex model brayford
купить пк
защитный краска
надевание бахила
передвижной сварочный агрегат
зиплок
автоматический оповещение
скраб-пилинг
велюкс
папиллома
пленка пэ
подводный гидромассаж
изготовление презентация
сдать анализ кровь
кулер
квн
холодильник уценка
флажок настольный
гайковерт электрический
крот dr
nokia 6021 купить
купить нипель
маршрутизатор
стимулирующий лотерея
сделать пазл
изделие слойка
вымпел
trinity hi-fi
органический растворитель
вытяжка
снегоход буран
установка hotbird
выборочный лак
ароматный мир
электропечь dimplex model lee rc
затенение витрина
светодиодный экран
фейрверк вечеринка
против рак
договор суррогатный мать
красный объявление
дулевский фарфор
touch screen
система видеоконференция
враждебный поглощение
услуга кострома
катетер