ножной пластырь

Глава 1. Ведение больного в клинике внутренних болезнейГлава 1. Ведение больного в клинике внутренних болезнейА. Уэлан, С. МутаОбщие подходыСовременная медицина основана на стандартных схемах лечения, ножной пластырь именно они описаны в этой книге. Однако использовать их нужно творчески, учитывая особенности каждого случая.I. Профилактика ножной пластырь раннее выявление заболеваний — важнейшая задача медицины, однако далеко не все предложенные для этого методы достаточно надежны, дешевы ножной пластырь безопасны, чтобы их можно было применять к здоровым людям. Ниже приведен список мероприятий, рекомендованный в руководстве Guide to Clinical Preventive Services, U.S. Preventive Services Task Force Manual. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995. Рекомендации относятся к лицам, у которых нет клинических признаков ножной пластырь факторов риска соответствующих заболеваний. Если заболевание распространено в данной местности, ножной пластырь также при отягощенном семейном анамнезе ножной пластырь других факторах риска (вредные привычки, производственные вредности) план расширяют. Результаты исследований хранят в течение нескольких лет.А. Профилактика1. Рекомендации дают по следующим вопросам: предупреждение несчастных случаев (ремни безопасности, детекторы дыма), венерические заболевания, диета, физические нагрузки, употребление алкоголя, курение, гигиена полости рта.2. Иммунизация — см. «Фармакологический справочник», приложение Д.3. Заместительная гормональная терапия может быть рекомендована в пре- ножной пластырь постменопаузе.4. Поливитамины с фолиевой кислотой назначают при беременности (прием желательно начать за несколько месяцев до беременности).Б. Раннее выявление заболеваний1. АД измеряют всем взрослым каждые 1—2 года.2. Вес ножной пластырь рост измеряют всем взрослым для диагностики ожирения. Интервалы между измерениями определяют индивидуально.3. Общий холестерин сыворотки определяют каждые 5 лет у всех мужчин в возрасте 35—65 лет ножной пластырь у всех женщин в возрасте 45—65 лет (брать кровь можно не натощак). При пограничном повышении уровня холестерина исследования проводят чаще (см. гл. 23, пп. I—IV).4. Цитологическое исследование мазка с шейки матки проводят каждые 1—3 года всем женщинам до 65 лет, ведущим половую жизнь.5. Анализ кала на скрытую кровь ножной пластырь ректороманоскопия (соответственно 1 раз в год ножной пластырь раз в 3—5 лет) показаны всем лицам старше 50 лет.6. Маммография ножной пластырь физикальное исследование молочных желез (каждые 1—2 года) проводится всем женщинам в возрасте 50—69 лет (некоторые специалисты рекомендуют проводить эти исследования с 40 до 75 лет).7. Злоупотребление алкоголем выявляют при расспросе, иногда с применением специальных вопросников.8. Chlamydia trachomatis. Исследование на Chlamydia trachomatis показано женщинам моложе 20 лет, ведущим половую жизнь.9. Исследование остроты зрения проводят лицам старше 64 лет.10. Исследование слуха. У всех людей старше 64 лет периодически спрашивают, не стали ли они хуже слышать. При положительном ответе проводят аудиометрию.11. Общий ножной пластырь биохимический анализ крови ножной пластырь рентгенографию грудной клетки профилактически не проводят.II. Записи в истории болезниА. Первичные назначения делают сразу после осмотра больного. Писать следует просто, четко ножной пластырь кратко; обязательно указывать дату ножной пластырь время ножной пластырь разборчиво ставить подпись под каждым назначением. Чтобы ничего не упустить, назначения записывают в стандартной форме, включающей 12 пунктов.1. Клинический диагноз, отделение, лечащий врач.2. Симптоматический диагноз (указывают основные проявления болезни, для медицинских сестер).3. Общее состояние (тяжелое, средней тяжести, удовлетворительное).4. Основные физиологические показатели: указать, какие из них (температура тела, ЧСС, АД, частота дыхания) ножной пластырь с какой периодичностью нужно измерять, ножной пластырь также в каких случаях вызывать врача (например, систолическое АД < 90 мм рт. ст.).5. Двигательный режим.6. Аллергия, непереносимость лекарственных средств.7. Указания по уходу (например, установка мочевого катетера, смена повязки).8. Диета.9. Растворы для в/в введения: состав, скорость введения.10. Лекарственные средства, применяемые по просьбе больного (транквилизаторы, снотворные, анальгетики).11. Другие назначения: название препарата, доза, периодичность ножной пластырь путь введения.12. Лабораторные ножной пластырь инструментальные исследования.Б. Изменения назначений производят по мере необходимости. Отменяя препарат, недостаточно просто опустить его в очередной записи, следует указать: «Препарат отменен».В. Выдача препаратов по просьбе больного может привести к нежелательным лекарственным взаимодействиям ножной пластырь передозировке. Необходимо указать минимальный интервал между приемами (например, не чаще 1 раза в 4 ч).III. Медикаментозное лечениеА. Рецепт должен содержать фамилию больного, дату, название препарата, дозу, способ ножной пластырь периодичность приема, количество отпускаемого препарата ножной пластырь подпись врача. На рецепте должно быть написано, сколько раз больной может им воспользоваться, особенно это касается больных, способных нанести себе вред. В рецептах на наркотические анальгетики все числа следует повторять прописью в скобках, например: «30 (тридцать) таблеток, выдать 2 (два) раза».Б. Побочное действие лекарственных средств тем более вероятно, чем больше препаратов принимает больной. Лекарственные реакции делятся на дозозависимые (токсические) ножной пластырь дозонезависимые; последние могут быть аллергическими (обусловленными иммунными механизмами) ножной пластырь идиосинкразическими (обусловленными недостаточностью различных ферментов ножной пластырь другими индивидуальными особенностями). Риск побочного действия можно уменьшить соблюдением следующих правил.1. Тщательно собирайте лекарственный анамнез; полученные данные (препарат, описание реакции) записывайте в истории болезни на видном месте.2. Назначайте как можно меньше препаратов.3. Помните о лекарственных взаимодействиях. Назначая новый препарат, проверьте, с какими из уже назначенных он может взаимодействовать (см. «Фармакологический справочник», приложение Б).4. Проверьте, не нужна ли коррекция дозы. Дозы многих препаратов следует уменьшать при поражениях печени ножной пластырь почек (см. «Фармакологический справочник», приложение Г) ножной пластырь у пожилых.5. О необычных случаях побочного действия сообщайте в FDA.IV. ЛихорадкаА. Диагностика. Лихорадка может вызвать усиление катаболизма, обезвоживание, сердечную недостаточность, нарушения сознания ножной пластырь судороги, поэтому ее причину следует выявить ножной пластырь устранить как можно быстрее. Чаще всего лихорадка вызвана инфекцией, другие причины — побочное действие лекарственных средств, злокачественные новообразования, инфаркты различных органов.Б. Лечение. Экстренных мер требуют злокачественная гипертермия ножной пластырь тепловой удар (см. гл. 26, п. XXX ножной пластырь гл. 27, п. XI), в остальных случаях цель лечения — предотвратить осложнения (см. предыдущий пункт) ножной пластырь улучшить самочувствие.1. Жаропонижающие препараты принимают до устранения причины лихорадки. Лучше применять аспирин или парацетамол, по 325—650 мг внутрь или ректально каждые 4 ч.2. Охлаждающие обертывания хорошо помогают при высокой лихорадке, однако требуют частого измерения ректальной температуры ножной пластырь нередко вызывают озноб; при температуре ниже 39°C их не применяют.V. Боль всегда субъективна, не следует оценивать ее интенсивность по таким объективным признакам, как, например, тахикардия. Эффект плацебо не позволяет отличить психогенную боль от органической. При длительной боли следует по возможности использовать НПВС ножной пластырь только при их неэффективности переходить к наркотическим анальгетикам. Лечение боли не сводится к применению анальгетиков — во многих случаях помогают различные блокады, симпатэктомия, релаксационная терапия.А. Парацетамол оказывает жаропонижающее ножной пластырь обезболивающее действие, противовоспалительными ножной пластырь антиагрегантными свойствами не обладает. Выпускается в форме таблеток, капсул, сиропа, ректальных свечей. Дозы: 325—1000 мг каждые 4—6 ч (не более 4 г/сут). Основное преимущество парацетамола — отсутствие токсического действия на желудок; основная опасность заключается в гепатотоксичности: разовый прием 10—15 г может вызвать острый некроз печени (см. гл. 27, п. XXVII.А).Б. Аспирин оказывает обезболивающее, противовоспалительное, жаропонижающее ножной пластырь антиагрегантное действие.1. Дозы. Внутрь: 325—1000 мг внутрь каждые 4 ч; ректальные свечи: 300—600 мг каждые 3—4 ч. При ректальном введении скорость всасывания непостоянна, возможно раздражение слизистой. Кишечно-растворимые таблетки позволяют уменьшить токсическое действие на слизистую желудка.2. Побочное действие. В высоких дозах аспирин вызывает шум в ушах, снижение слуха ножной пластырь головокружение, другие проявления токсичности — гастрит ножной пластырь язвы желудка, нередко осложняющиеся кровотечением. Аллергические реакции (бронхоспазм, отек гортани, крапивница) довольно редки ножной пластырь встречаются в основном при бронхиальной астме ножной пластырь полипозе носа. После таких реакций аспирин ножной пластырь другие НПВС не назначают. Длительный прием в высоких дозах может привести к поражению почек (интерстициальному нефриту ножной пластырь папиллярному некрозу). При болезнях печени ножной пластырь почек аспирин назначают с осторожностью.3. Антиагрегантное действие сохраняется до 7 сут после однократного приема аспирина. Аспирин не назначают при высоком риске кровотечений, одновременно с антикоагулянтами ножной пластырь при беременности. Перед плановой операцией аспирин обычно отменяют.В. Другие НПВС — см. гл. 25, п. II.Г. Наркотические анальгетики. Силу ножной пластырь длительность действия этих препаратов часто переоценивают. При длительных болях в дополнение к плановым введениям должна быть предусмотрена возможность дополнительного введения при усилении болей. Если к дополнительным введениям приходится прибегать все чаще, следует сократить интервал между плановыми введениями или повысить дозу. Когда дальнейшее повышение дозы невозможно, препарат меняют. Начальная доза нового препарата должна быть эквивалентна половине дозы старого.1. Путь введения. Наркотические анальгетики по возможности назначают внутрь. При рвоте, нарушении глотания ножной пластырь всасывания в ЖКТ применяют парентеральное введение, в частности постоянную в/в инфузию, скорость которой регулирует сам больной. Этот способ применяют в послеоперационном периоде ножной пластырь у умирающих: уменьшая страх, вызванный беззащитностью перед болью, он в конечном счете позволяет снизить суточную дозу.2. Отдельные препаратыа. Морфин. Начальная доза — 5—30 мг внутрь каждые 2—8 ч. Препараты длительного действия (ректальные свечи или таблетки) применяют по 15—120 мг каждые 12 ч. При дисфагии принимают в виде сиропа.б. Гидроморфон (2—4 мг внутрь каждые 4—6 ч; 1—2 мг в/м, в/в или п/к каждые 4—6 ч) — производное морфина. Выпускается также в форме ректальных свечей по 3 мг.в. Петидин (50—150 мг внутрь, п/к или в/м каждые 2—3 ч) реже, чем морфин, вызывает спазм желчных путей ножной пластырь запоры. При приеме ингибиторов МАО ножной пластырь при почечной недостаточности петидин противопоказан: накопление его метаболитов вызывает возбуждение ножной пластырь судороги. Судороги особенно часто возникают при повторном введении, поэтому для длительного применения этот препарат не подходит. Одновременное введение гидроксизина (25—100 мг в/м каждые 4—6 ч) уменьшает тошноту ножной пластырь усиливает обезболивающее действие петидина.г. Метадон можно применять внутрь, он медленно выводится из организма (хотя длительность обезболивающего действия невелика) ножной пластырь хорошо подходит для облегчения опиоидной абстиненции.д. Оксикодон ножной пластырь декстропропоксифен обычно назначают внутрь в сочетании с аспирином ножной пластырь парацетамолом. Выпускаются комбинированные таблетированные препараты: оксикодон с парацетамолом (5/325 мг каждые 6 ч), оксикодон с аспирином (4,5/325 мг каждые 6 ч), декстропропоксифен с парацетамолом (50/325 мг ножной пластырь 100/650 мг каждые 6 ч).е. Кодеин можно назначить в сочетании с аспирином или парацетамолом. Его используют ножной пластырь как противокашлевое средство (в дозе 10—15 мг внутрь каждые 4—6 ч).ж. Частичные антагонисты опиоидов (буторфанол, нальбуфин, оксиморфон, пентазоцин) дают много побочных эффектов, достоинства их невелики.3. Противопоказания ножной пластырь меры предосторожности. Наркотические анальгетики противопоказаны в случаях, когда характер ножной пластырь интенсивность боли важны для диагностики (черепно-мозговая травма, боль в животе). Кроме того, эти препараты могут повышать ВЧД. Наркотические анальгетики применяют с осторожностью при гипотиреозе, надпочечниковой недостаточности, гипопитуитаризме, анемии, истощении, тяжелом общем состоянии, хроническом легочном сердце ножной пластырь состояниях, грозящих дыхательной недостаточностью (ХОЗЛ, бронхиальная астма, кифосколиоз, ожирение). При нарушении функции печени необходимо снижение дозы. Побочное действие наркотических анальгетиков усиливают фенотиазины, антидепрессанты, бензодиазепины ножной пластырь алкоголь. Уже через 2 нед приема могут развиться привыкание ножной пластырь физическая зависимость, в этом случае после отмены препарата возникает абстинентный синдром: тревога, раздражительность, потливость, желудочно-кишечные нарушения, гипертермия. Чтобы избежать абстинентного синдрома, опиоиды отменяют постепенно, в течение нескольких суток.4. Побочное действие разных препаратов примерно одинаково, хотя больной может переносить одни препараты лучше, ножной пластырь другие хуже.а. ЦНС: седативное действие, эйфория ножной пластырь сужение зрачков.б. Угнетение дыхания зависит от дозы ножной пластырь особенно выражено при в/в введении.в. Сердечно-сосудистая система: артериальная гипотония (особенно при в/в введении).г. ЖКТ: запор, тошнота ножной пластырь рвота. Больным, получающим опиоиды, назначают слабительные. Тошнота ножной пластырь рвота облегчаются в положении лежа. При хронических воспалительных заболеваниях кишечника опиоиды могут вызвать токсический мегаколон.д. Мочевые пути. Опиоиды повышают тонус мочевого пузыря, мочеточников ножной пластырь сфинктера уретры, что в ряде случаев приводит к задержке мочи.Д. Трамадол по основным свойствам близок опиоидам, но реже вызывает физическую зависимость.1. Дозы: 50—100 мг внутрь каждые 4—6 ч. Дозу уменьшают у пожилых, при нарушениях функции почек ножной пластырь печени.2. Побочное действие. Трамадол угнетает ЦНС, его нельзя сочетать с алкоголем, транквилизаторами, снотворными ножной пластырь опиоидами. Также противопоказан при лечении ингибиторами МАО. Может вызывать тошноту, головокружение, запоры ножной пластырь головную боль. В терапевтических дозах дыхание не угнетает.Психотропные средстваVI. Транквилизаторы ножной пластырь снотворные в США назначают чаще любых других препаратов. Особенно популярны бензодиазепины, применяемые для лечения бессонницы ножной пластырь тревожности.А. Общие сведения. Назначая транквилизаторы ножной пластырь снотворные, следует принять во внимание несколько важных моментов.1. Бессонница. Прежде чем назначать медикаментозное лечение, следует испробовать методы психической релаксации. Нужно учитывать, кроме того, что бессонница — частый симптом внутренних ножной пластырь психических болезней.2. Тревожность может быть проявлением депрессии, панических расстройств, побочного действия лекарственных средств, метаболических нарушений ножной пластырь других состояний, требующих специального лечения. Назначать транквилизаторы при тревожности можно только на короткий срок.3. Физическая зависимость. При длительном приеме бензодиазепинов развивается физическая зависимость. В этом случае после прекращения приема возникает синдром отмены: возбуждение, раздражительность, бессонница, тремор, головная боль, желудочно-кишечные нарушения; в тяжелых случаях возможны судороги ножной пластырь нарушения сознания.4. Лекарственные взаимодействия. Транквилизаторы ножной пластырь снотворные средства усиливают действие веществ, угнетающих ЦНС, таких, как алкоголь ножной пластырь опиоиды.Б. Бензодиазепины уменьшают тревожность, оказывают снотворное ножной пластырь противосудорожное действие. Противопоказания к ним немногочисленны, их можно применять при самых разных внутренних заболеваниях ножной пластырь сочетать с большинством лекарственных средств. Длительно бензодиазепины применяют только при отдельных тревожных расстройствах, вообще же курс должен быть как можно короче: физическая зависимость развивается довольно быстро. Дозы приведены в табл. 1.1.1. Фармакология. Выведение многих бензодиазепинов замедляется у пожилых ножной пластырь при нарушениях функции печени, в этих случаях лучше применять лоразепам, оксазепам, триазолам или темазепам. Токсическое действие бензодиазепинов усиливается с возрастом, при истощении, заболеваниях печени, одновременном употреблении алкоголя ножной пластырь других веществ, угнетающих ЦНС, изониазида ножной пластырь циметидина. Медленно выводящиеся бензодиазепины могут накапливаться в организме даже при приеме 1 раз в сутки, особенно у пожилых (T1/2 у них увеличивается в 2—4 раза).2. Показания ножной пластырь дозыа. Тревожность ножной пластырь бессонница. Бензодиазепины применяют в дозах, указанных в табл. 1.1.б. Эпилептический статус — см. гл. 26, пп. XVII—XIX.в. Спазм скелетных мышц. При пояснично-крестцовом радикулите, боли в височно-нижнечелюстном суставе ножной пластырь других заболеваниях, сопровождающихся мышечным спазмом, применяют диазепам, 2—10 мг внутрь 3—4 раза в сутки.г. Премедикация перед кардиоверсией. Диазепам, 2—5 мг в/в, или мидазолам, 1—3 мг в/в (препараты вводят в течение 2—5 мин), уменьшают тревогу ножной пластырь вызывают ретроградную амнезию.д. Алкогольная абстиненция, особенно с делирием, требует введения хлордиазепоксида (см. гл. 26, п. X.Б).3. Побочное действие. Бензодиазепины вызывают сонливость, слабость ножной пластырь дурноту, возможна антероградная амнезия. Больных предупреждают об опасности управления автомобилем даже после однократного приема бензодиазепинов.а. У пожилых побочные реакции возникают чаще: возможны падения, парадоксальное возбуждение ножной пластырь спутанность сознания.б. В/в введение диазепама ножной пластырь мидазолама иногда вызывает артериальную гипотонию, остановку кровообращения ножной пластырь дыхания даже у здоровых людей. При угнетении дыхательного центра остановка дыхания может произойти ножной пластырь после приема внутрь.в. Привыкание ножной пластырь физическая зависимость могут развиться уже после 4 нед лечения. Синдром отмены возникает на 1—10-е сутки после прекращения приема ножной пластырь длится до нескольких недель. Избежать его позволяет постепенная отмена. Дозу препаратов с короткой ножной пластырь средней продолжительностью действия уменьшают на 5—10% каждые 5 сут; препараты длительного действия можно отменять быстрее.В. Буспирон, как ножной пластырь бензодиазепины, уменьшает тревожность, но не вызывает сонливости, привыкания ножной пластырь синдрома отмены. Начальная доза — 5 мг внутрь 3 раза в сутки, при необходимости — до 10 мг 3 раза в сутки. Эффект развивается медленно.Г. Хлоралгидрат — быстродействующее снотворное, в дозе 0,5—1 г внутрь на ночь почти не вызывает ни возбуждения, ни разбитости наутро. Противопоказан при печеночной ножной пластырь почечной недостаточности. Часто вызывает острый гастрит ножной пластырь кожные реакции. При передозировке вызывает угнетение ЦНС ножной пластырь дыхания. При длительном применении возможно развитие привыкания, зависимости ножной пластырь — после прекращения приема — синдрома отмены. Редкий побочный эффект — кратковременное усиление действия варфарина. Описаны смертельные случаи при одновременном употреблении алкоголя.Д. H1-блокаторы. Некоторые препараты из этой группы оказывают седативное действие.VII. Нейролептики применяют при психозах, ножной пластырь также при тошноте, рвоте ножной пластырь упорной икоте. Отдельные препараты значительно различаются по активности ножной пластырь побочным эффектам. Зависимости от них не возникает, смертельные отравления встречаются редко.А. Фармакологические свойства. Нейролептики обладают свойствами M-холиноблокаторов ножной пластырь альфа-адреноблокаторов. Для большинства препаратов T1/2 составляет 10—20 ч. При нарушениях функции печени нейролептики назначают с осторожностью. Всасывание ухудшается при одновременном приеме антацидов.Б. Показания ножной пластырь дозы1. Острый психоз. Чаще всего используют галоперидол, 1—5 мг внутрь или в/м. При необходимости введение повторяют с часовым интервалом.2. Длительное лечение психозов. Нейролептики применяют при шизофрении, психотической форме депрессии, мании ножной пластырь деменции с психотическими проявлениями, иногда при депрессии ножной пластырь тревожных расстройствах. Дозы ножной пластырь продолжительность курса могут сильно различаться в зависимости от заболевания, ответа на лечение ножной пластырь выраженности побочных эффектов. Средние дозы некоторых нейролептиков внутрь: хлорпромазин — 50—400 мг/сут, прохлорперазин — 20—60 мг/сут, фторфеназин — 1—15 мг/сут, галоперидол — 1—15 мг/сут. Фторфеназин ножной пластырь галоперидол выпускаются также в форме препаратов длительного действия для в/м ножной пластырь п/к введения. При неэффективности обычных нейролептиков назначают клозапин; начальная доза — 25 мг внутрь 2 раза в сутки, постепенно ее увеличивают до 400 мг/сут. Препарат может вызвать агранулоцитоз (см. гл. 1, п. VII.В.6).3. Тошнота ножной пластырь рвота. Назначают прохлорперазин, 5—10 мг внутрь, в/м или в/в 4 раза в сутки или по 25 мг ректально 2 раза в сутки. Иногда он вызывает гиперкинез.4. Упорная икота. Назначают хлорпромазин в невысокой дозе: 10—25 мг внутрь каждые 4—6 ч, 25—50 мг в/м каждые 3—4 ч, 25—100 мг ректально каждые 6—8 ч.5. Делирий ножной пластырь деменцияа. Возбуждение при делирии ножной пластырь деменции требует создания лечебно-охранительного режима ножной пластырь применения мощных нейролептиков (бензодиазепины затрудняют диагностику ножной пластырь могут даже ухудшить состояние). Обычно используют галоперидол, начальная доза — 0,25 мг внутрь или в/м; ее постепенно увеличивают до минимальной эффективной. Препарат редко вызывает артериальную гипотонию, сердечно-сосудистые нарушения ножной пластырь угнетение ЦНС, его можно назначать пожилым. После улучшения состояния препарат постепенно отменяют.б. Вечерняя спутанность сознания нередко возникает при деменции, особенно в непривычной обстановке. Если увеличение освещенности ножной пластырь разговор с больным не помогают, можно применить нейролептикиВ. Побочное действие. Как правило, наименее активные препараты, например хлорпромазин, дают наиболее выраженный седативный ножной пластырь M-холиноблокирующий эффект. Эти эффекты не характерны для мощных препаратов, таких, как галоперидол, которые вызывают главным образом экстрапирамидные нарушения.1. Ортостатическая гипотония может возникнуть после в/м введения нейролептика. Ножной конец кровати приподнимают, начинают в/в введение жидкости. Если этого недостаточно, вводят норадреналин или фенилэфрин. Дофамин может усилить психотические проявления.2. M-холиноблокирующее действие проявляется сухостью во рту, нечеткостью зрения, задержкой мочи, запором ножной пластырь тахикардией.3. Экстрапирамидные нарушения бывают нескольких видов.а. Острая дистония развивается вскоре после начала лечения ножной пластырь проявляется кривошеей, опистотонусом, гримасничаньем, дизартрией ножной пластырь глазодвигательными нарушениями. Вводят (при необходимости многократно) дифенгидрамин, 25—50 мг внутрь, в/м или в/в.б. Паркинсонизм развивается на ранних этапах терапии ножной пластырь может потребовать назначения антипаркинсонических средств (например, бензатропина, 1—2 мг внутрь или в/м).в. Акатизия тоже развивается вскоре после начала лечения. Больной испытывает постоянную неприятную потребность двигаться. Иногда при этом помогает снижение дозы, иногда приходится менять препарат на менее активный. Применяют также бета-адреноблокаторы, бензодиазепины ножной пластырь M-холиноблокаторы.г. Поздние нейролептические гиперкинезы (движения конечностей, губ, языка, жевательные движения) развиваются при длительном лечении. После отмены нейролептика (что не всегда возможно) они постепенно проходят.4. Злокачественный нейролептический синдром — редкое, но опасное осложнение. Он проявляется мышечной ригидностью, обездвиживающей больного, нарушениями чувствительности, гипертермией, тахикардией ножной пластырь колебаниями АД. Выраженная ригидность мышц может привести к рабдомиолизу ножной пластырь острой почечной недостаточности. В анализах крови отмечается повышение активности КФК, печеночных ферментов ножной пластырь лейкоцитоз.5. Редкие осложнения. Фотосенсибилизация, крапивница ножной пластырь пятнисто-папулезная сыпь обычно проходят после отмены препарата. Холестатическая желтуха развивается, как правило, в первый месяц лечения ножной пластырь проходит после отмены препарата. Агранулоцитоз развивается не ранее четвертого месяца лечения. При любом инфекционном заболевании у больного, принимающего нейролептики, необходимо определить число лейкоцитов в крови.6. Клозапин вызывает тахикардию, артериальную гипотонию, судороги ножной пластырь агранулоцитоз. Число лейкоцитов определяют еженедельно.VIII. Антидепрессанты — основное средство лечения депрессии (тяжелой ножной пластырь средней тяжести) без психотических проявлений. После отмены антидепрессантов нередко наступает рецидив. У пожилых эффект развивается позже, чем у молодых. Дозы приведены в табл. 1.2.А. Трициклические антидепрессанты1. Фармакологические свойства. Механизм действия неизвестен. Препараты этой группы обладают M-холиноблокирующим ножной пластырь H1-блокирующим действием, поэтому у больных с глаукомой ножной пластырь аденомой предстательной железы их применяют с осторожностью. Трициклические антидепрессанты метаболизируются печенью, скорость метаболизма у разных людей может сильно различаться.2. Показания ножной пластырь дозы. При выборе препарата учитывают эффективность предшествующей терапии ножной пластырь побочное действие, прежде всего седативное. У пожилых лечение начинают с малых доз.а. Амитриптилин применяют в случаях, когда желательно одновременно получить седативный эффект, например если депрессия сопровождается возбуждением, тревожностью ножной пластырь бессонницей. В отсутствие депрессии препарат как снотворное не применяют. Начальная доза — 50 мг внутрь на ночь, при необходимости дозу увеличивают на 25—50 мг/сут каждые 2—3 сут, при хорошей переносимости — до 200—300 мг/сут. Эффект обычно развивается через 2—4 нед лечения.б. Дезипрамин или нортриптилин назначают, когда M-холиноблокирующее ножной пластырь седативное действие нежелательны. В подборе дозы, особенно у пожилых, может помочь измерение концентрации препарата в плазме. Начальная доза нортриптилина — 10 мг внутрь на ночь, каждые 3 сут дозу повышают на 10 мг/сут, до 30—40 мг/сут на ночь.в. Мапротилин чаще других трициклических антидепрессантов вызывает судороги.г. Кломипрамин применяется для лечения невроза навязчивых состояний. Он обладает антидепрессивным действием, дает выраженный седативный ножной пластырь M-холиноблокирующий эффект.3. Отравления трициклическими антидепрессантами — ведущая причина смерти от передозировки лекарств. Больные депрессией нередко склонны к самоубийству, ножной пластырь трициклические антидепрессанты, особенно в начале терапии, выписывают в общей дозе не более 1 г, на рецепте указывают, что повторная выдача по нему запрещена.4. Побочное действие. Лечение отравления — см. гл. 27, п. XXVII.Б.1.а. M-холиноблокирующее действие проявляется нечеткостью зрения, запором, сухостью во рту, тахикардией ножной пластырь задержкой мочи, оно усиливается при одновременном приеме H1-блокаторов ножной пластырь препаратов, замедляющих печеночный метаболизм трициклических антидепрессантов.б. Сердечно-сосудистые эффекты включают ортостатическую гипотонию ножной пластырь снижение сократимости миокарда. Возможны аритмии, тахикардия, расширение комплекса QRS ножной пластырь удлинение интервала QT. При сердечно-сосудистых заболеваниях трициклические антидепрессанты назначают с осторожностью.в. Лекарственные взаимодействия — см. «Фармакологический справочник», приложение Б.г. Аллергические реакции включают сыпь, лейкопению ножной пластырь холестатическую желтуху.д. Седативное действие выражено у разных препаратов по-разному. Действие на ЦНС может проявляться также тревожностью, оглушенностью, тремором ножной пластырь судорогами.Б. Ингибиторы обратного захвата серотонина. Основной механизм действия — угнетение обратного захвата серотонина пресинаптическими окончаниями. Метаболизируются в печени. Ингибиторы обратного захвата серотонина назначают не раньше чем через 2 нед после отмены ингибиторов МАО: взаимодействие этих препаратов приводит к крайне опасным осложнениям. Принимают ингибиторы обратного захвата серотонина обычно 1 раз в сутки утром. Частые побочные эффекты — беспокойство, головная боль, бессонница, тошнота ножной пластырь снижение веса. Флуоксетин применяют не только при депрессии, но ножной пластырь при неврозе навязчивых состояний. Действие начинается через 2—4 нед. Препарат медленно выводится из организма, ножной пластырь его необходимо отменить за 5 нед до назначения ингибиторов МАО. Отравление флуоксетином проявляется возбуждением, судорогами ножной пластырь рвотой. Смертельные отравления описаны только при сочетании с другими препаратами. Еще два препарата этой группы — сертралин ножной пластырь пароксетин; последний усиливает действие непрямых антикоагулянтов.В. Тразодон применяют при выраженной тревожности ножной пластырь бессоннице, при депрессии он используется редко. Оказывает сильное седативное действие, вызывает ортостатическую гипотонию ножной пластырь желудочковую экстрасистолию. Другие сердечно-сосудистые осложнения ножной пластырь смертельные исходы при монотерапии не описаны. Взаимодействует с рядом лекарственных средств (см. «Фармакологический справочник», приложение Б).Г. Амфебутамон. Основные побочные эффекты — возбуждение ножной пластырь бессонница. M-холиноблокирующее действие выражено слабее, чем у трициклических антидепрессантов. Может вызывать судороги.Д. Психостимуляторы, такие, как метилфенидат ножной пластырь дексамфетамин, не оказывают антидепрессивного действия, считается, однако, что они могут помочь больному преодолеть отчужденность ножной пластырь уменьшают заторможенность, характерную для пожилых больных.Е. Другие средства1. Ингибиторы МАО (фенелзин, транилципромин, изокарбоксазид) применяют при депрессии ножной пластырь тревожных расстройствах. Взаимодействие с тирамином, содержащимся в некоторых пищевых продуктах, ножной пластырь рядом лекарственных средств приводит к гипертоническому кризу (тираминовая реакция). К таким лекарственным средствам относятся симпатомиметики (включая средства от насморка), петидин, метилдофа ножной пластырь леводофа. Тирамин содержится в сырах (кроме плавленых), пиве, красном вине, бобовых, куриной печени, шоколаде, копченостях ножной пластырь дрожжах. Лечение тираминовой реакции заключается в немедленном введении альфа-адреноблокатора (например, фентоламина, 5 мг в/в медленно), введение повторяют каждые 4—6 ч до нормализации АД. При чрезмерном снижении АД вводят норадреналин, который нужно иметь наготове. Ингибиторы МАО не следует сочетать с препаратами, угнетающими ЦНС. Есть сообщения о развитии судорог, злокачественной гипертермии, шока ножной пластырь смерти после однократного приема петидина на фоне лечения ингибиторами МАО.2. Литий используют при МДП. Во время лечения тщательно следят за сывороточным уровнем лития: он должен составлять 0,6—1,2 мэкв/л. Следят также за функцией почек; при почечной недостаточности дозу снижают. Литий часто вызывает тремор, полидипсию, полиурию, увеличение веса, желудочно-кишечные нарушения ножной пластырь преходящее уменьшение амплитуды зубцов T на ЭКГ. Иногда развивается зоб с гипотиреозом, нефрогенный несахарный диабет, лейкоцитоз ножной пластырь гиперкальциемия. Литий взаимодействует со многими лекарственными средствами (см. «Фармакологический справочник», приложение Б). При сывороточной концентрации свыше 1,5 мэкв/л развивается отравление (угнетение ЦНС, судороги, желудочно-кишечные нарушения, аритмии ножной пластырь артериальная гипотония). Лечение поддерживающее. В отсутствие почечной недостаточности выведение лития можно ускорить в/в введением осмотических средств ножной пластырь бикарбоната натрия. В тяжелых случаях проводят гемодиализ.IX. Электросудорожная терапия — наиболее надежный способ лечения депрессии, кататонии ножной пластырь маниакальных приступов, хотя обычно ее используют только при безуспешности медикаментозного лечения. Электросудорожную терапию можно применять в любом возрасте ножной пластырь при большинстве соматических заболеваний. Единственное абсолютное противопоказание — повышение ВЧД. Недавно перенесенный инфаркт миокарда, тяжелые заболевания легких, тяжелая сердечная недостаточность, тяжелая артериальная гипертония ножной пластырь венозный тромбоз считают относительными противопоказаниями; в этих случаях необходимо соотнести риск лечения с опасностью голодания, неподвижности ножной пластырь суицидальных попыток. Электросудорожную терапию проводят под общей анестезией. Побочные эффекты включают головную боль, оглушенность, антероградную амнезию, миалгию ножной пластырь не угрожающие жизни аритмии. Смерть наступает приблизительно в 1 случае из 10 000, в основном у пожилых, ножной пластырь также при наличии болезней сердца ножной пластырь артериальной гипертонии.Лечение кожных болезнейX. Принципы лечения. Частые симптомы кожных болезней — зуд, влажность ножной пластырь сухость кожи — в большинстве случаев могут быть устранены простыми средствами, которые описаны ниже. Однако лучший способ борьбы с этими проявлениями — это устранение их причины.А. Влажность кожи1. Сухость кожи встречается очень часто, особенно у пожилых. Мыться при сухости кожи нужно как можно реже, используя очень жирное мыло. Намыливают только лицо, подмышечные ножной пластырь паховую области, промежность, ступни ножной пластырь сильно загрязненные места. Вымывшись, вытираются мягким полотенцем, на кожу наносят увлажняющий крем. Полезно втирание смягчающих средств, например вазелинового масла или ланолина.2. Повышенная влажность обычно наблюдается в кожных складках. Используют присыпки ножной пластырь сухие прокладки, их накладывают на тщательно вытертую кожу. В тяжелых случаях с мацерацией ножной пластырь эрозиями применяют влажно-высыхающие повязки, их накладывают так, чтобы пораженные поверхности не соприкасались.Б. Зуд приводит к расчесам, которые еще более ухудшают состояние.1. Средства для местного применения. Камфора (1—3%) ножной пластырь ментол уменьшают жжение, их можно использовать до 4 раз в сутки. Фенол (0,25—2%) снижает чувствительность кожи. Его не следует наносить на мацерированные ножной пластырь эрозированные участки. Применяют также препараты оксида цинка.2. H1-блокаторы лучше всего помогают при крапивнице, но их можно использовать ножной пластырь при зуде другого происхождения.В. Кортикостероиды для местного применения (см. табл. 1.3).1. Лекарственные формы. Мази ножной пластырь кремы лучше смягчают кожу, чем гели, лосьоны ножной пластырь растворы. Мази создают на коже сплошной толстый слой ножной пластырь поэтому действуют наиболее сильно. Крем предпочтительнее при мокнущих поражениях, мазь при сухих. На волосистую часть головы проще наносить лосьоны, гели ножной пластырь растворы.2. Сила действия. На лице применяют слабодействующие кортикостероиды. На стопах ножной пластырь ладонях, ножной пластырь также при неэффективности слабых средств применяют сильнодействующие препараты. Фторированные кортикостероиды действуют значительно сильнее, чем препараты, не содержащие фтора, на лице их не применяют. Всасываясь, они могут давать системные побочные эффекты, в частности подавлять функцию надпочечников.3. Доза зависит от заболевания ножной пластырь тяжести состояния. Препараты наносят на кожу 2—4 раза в сутки. На всю поверхность тела взрослого человека требуется приблизительно 25—40 г крема или мази.4. Окклюзионные повязки применяют в наиболее тяжелых ножной пластырь упорных случаях; они усиливают действие кортикостероидов, но дают много побочных эффектов: постоянно влажная кожа под повязкой мацерируется ножной пластырь атрофируется, возможен фолликулит. Системные побочные эффекты при этом способе применения особенно часты.Г. Защитные средства1. Перчатки защищают руки от воды ножной пластырь химических раздражителей. Руки меньше потеют в хлопчатобумажных перчатках, но их надо часто менять; резиновые обеспечивают более надежную защиту.2. Защитные кремы ножной пластырь мази на основе силикона затрудняют контакт раздражителей с кожей, однако не так надежны, как перчатки.3. Солнцезащитные средства — полезное дополнение к длинным рукавам ножной пластырь широкополым шляпам для светлокожих людей ножной пластырь больных фотодерматозами. В большинстве случаев достаточно средств, защищающих от коротковолнового ультрафиолетового излучения. При таких заболеваниях, как СКВ, ножной пластырь при приеме фотосенсибилизирующих препаратов (например, тетрациклина, сульфаниламидов, тиазидов, норфлоксацина) нужны средства, защищающие также от длинноволнового излучения. Солнцезащитные средства наносят на кожу за 30—60 мин до выхода на солнце; вспотев или искупавшись, их наносят повторно.а. Парааминобензойная кислота ножной пластырь ее эфиры поглощают коротковолновое ультрафиолетовое излучение. Они могут вызывать аллергические реакции ножной пластырь фотосенсибилизацию, особенно у людей с повышенной чувствительностью к бензокаину, прокаину, тиазидам ножной пластырь сульфаниламидам.б. Производные бензофенона — оксибензон ножной пластырь диоксибензон — защищают от коротковолнового ножной пластырь в меньшей степени от длинноволнового ультрафиолетового излучения.в. Диоксид титана ножной пластырь оксид цинка — наиболее сильные средства, они защищают от коротковолнового ножной пластырь длинноволнового ультрафиолетового излучения, применяются для защиты носа ножной пластырь губ.XI. Отдельные заболеванияА. Обыкновенные угри лечат местными средствами, иногда в сочетании с антибиотиками внутрь. В упорных случаях показан изотретиноин ножной пластырь хирургическое лечение; больного направляют к дерматологу.1. Бензоилпероксид (5—10% гель на ночь или 2 раза в сутки) оказывает антибактериальное ножной пластырь кератолитическое действие. Чтобы препарат не вызвал раздражение кожи, начинают с геля низкой концентрации (5%). Наиболее активны препараты с этанолом.2. Третиноин, 0,05% гель или 0,1% крем, подавляет образование новых комедонов и, возможно, способствует исчезновению старых. Может вызывать легкое покраснение лица. Его наносят на кожу 1 раз в сутки через полчаса после умывания, иногда чередуя с бензоилпероксидом.3. Антибиотики местно (клиндамицин, эритромицин ножной пластырь тетрациклин) применяют в комбинации с другими средствами или вместо них, если, например, бензоилпероксид слишком раздражает кожу.4. Антибиотики внутрь (тетрациклин или эритромицин, 500 мг внутрь 2 раза в сутки) используют в среднетяжелых ножной пластырь тяжелых случаях, обычно в сочетании с местными средствами. Лечение тетрациклином или эритромицином проводят до тех пор, пока не наступит улучшение, после чего дозу постепенно снижают. Тетрациклин противопоказан детям ножной пластырь беременным.5. Изотретиноин (производное витамина A) применяют при упорных абсцедирующих угрях. Препарат может быть назначен только врачом, имеющим опыт его применения.а. Доза — 1 мг/кг/сут внутрь в 2 приема (во время еды). Улучшение наступает в первый месяц лечения, ремиссия может быть длительной.б. Побочное действие. Часто встречаются сухость кожи, слизистых носа ножной пластырь рта, хейлит, зуд. Реже встречаются более тяжелые осложнения — артралгия, диффузный гиперостоз, внутричерепная гипертензия, гиперкалиемия ножной пластырь помутнение роговицы. Ежемесячно проверяют биохимические показатели функции печени ножной пластырь липидный профиль. Изотретиноин — тератоген; во время лечения ножной пластырь в течение 1 мес после его прекращения женщинам необходимо пользоваться контрацептивами.6. Другие методы лечения включают вскрытие абсцессов ножной пластырь удаление комедонов. В тяжелых случаях в место поражения вводят кортикостероиды.Б. Зудящие дерматиты. К этой группе относятся такие распространенные заболевания, как контактный дерматит, диффузный нейродермит, другие хронические дерматиты ножной пластырь дисгидротическая экзема.1. Контактный дерматит вызывает ядоносный сумах (Rhus toxicodendron), ножной пластырь также всевозможные косметические ножной пластырь лечебные средства. Сыпь (эритематозные отечные папулы ножной пластырь бляшки, везикулы ножной пластырь пузыри) появляется через 24—48 ч после контакта, новые высыпания могут появляться в течение 4 сут. Пораженное место следует прежде всего вымыть с мылом, чтобы удалить раздражитель (аллерген) ножной пластырь предотвратить его распространение по коже. Из лекарственных средств назначают сильнодействующие кортикостероиды для местного применения. При обширных поражениях, ножной пластырь также при поражении лица назначают преднизон, 40—80 мг/сут внутрь в первые 3 сут с последующим постепенным снижением дозы ножной пластырь отменой через 10 сут. Зуд может потребовать специального лечения (см. гл. 1, п. X.Б).2. Хронический дерматит (диффузный нейродермит, варикозная экзема, дисгидротическая экзема) характеризуется лихенизацией, шелушением, гиперпигментацией ножной пластырь интенсивным зудом, который заставляет больного расчесывать кожу, усугубляя поражения. Применяют смягчающие средства, кортикостероиды местно ножной пластырь H1-блокаторы внутрь. Частое осложнение варикозной экземы — варикозные язвы; эффективность антибиотиков при них не доказана, главное условие успешного лечения — устранение отеков.3. Себорейный дерматит проявляется эритематозными сальными шелушащимися пятнами, обычно на волосистой части головы, лице ножной пластырь в кожных складках. Зуд слабее, чем при контактном дерматите ножной пластырь диффузном нейродермите. При поражении волосистой части головы применяют 2,5% шампунь с сульфидом селена: голову тщательно моют 3 раза в неделю. Толстые корки удаляют с помощью кератолитического геля. При поражении лица ножной пластырь кожных складок используют крем с гидрокортизоном (1—2 раза в сутки).В. Псориаз — широко распространенное заболевание. Лечение зависит от распространенности ножной пластырь локализации поражения.1. Легкая формаа. Кремы ножной пластырь мази с сильнодействующими кортикостероидами (см. табл. 1.3) наносят на пораженные участки 3—4 раза в сутки (на ночь — под окклюзионную повязку).б. Ультрафиолетовое облучение, в том числе солнечный свет.в. Препараты дегтя чередуют с кортикостероидами.г. Кератолитические средства (5% салициловая кислота, гель или крем под окклюзионную повязку на ночь) применяют в начале лечения, чтобы удалить толстые бляшки, препятствующие действию кортикостероидов.д. Поражение волосистой части головы лечат растворами кортикостероидов ножной пластырь дегтярными шампунями. При толстых бляшках на ночь наносят кератолитические средства или 0,1—1,0% дитраноловую мазь; утром их смывают дегтярным шампунем.2. Тяжелая форма. Применяют фотохимиотерапию, метотрексат ножной пластырь циклоспорин. Такое лечение может проводить только дерматолог.Г. Крапивница ножной пластырь отек Квинке — см. гл. 11, п. XV—XVI.Д. Опрелость — воспаление, возникающее от трения кожи в складках; предрасполагает к грибковым ножной пластырь бактериальным поражениям. Кожные складки следует держать сухими ножной пластырь чистыми, используют присыпки ножной пластырь прокладки (см. гл. 1, п. X.А.2), ножной пластырь также кортикостероиды для местного применения.Е. Грибковые заболевания кожи. Диагноз подтверждают посевом на специальные среды или микроскопией соскоба, обработанного 10% гидроксидом калия.1. Кандидоза. Кандидоз кожных складок. Применяют нистатин (крем 100 000 ед/г), миконазол (2% крем или лосьон), клотримазол (1% крем или лосьон) — их наносят 2 раза в сутки. Крем с кетоконазолом достаточно наносить 1 раз в сутки. Лечение проводят в течение 2 нед ножной пластырь дольше — до полного исчезновения сыпи.б. Кандидоз ногтей ножной пластырь ногтевых валиков. Местно применяют 2—4% раствор тимола в абсолютном спирте 2—3 раза в сутки.2. Дерматофития туловища (ограниченное поражение), стоп ножной пластырь паховая дерматофития поддаются лечению миконазолом, клотримазолом, галопрогином ножной пластырь толнафтатом в виде крема или мази, их наносят 2 раза в сутки. Крем с кетоконазолом достаточно наносить 1 раз в сутки. Нистатин не помогает.3. Дерматофития волосистой части головы, онихомикоз ножной пластырь дерматофития туловища (генерализованное поражение). Применяют гризеофульвин, 0,5—1 г/сут внутрь в несколько приемов. Лечение продолжают до клинического выздоровления ножной пластырь получения отрицательных результатов микологического исследования (обычно 4—6 нед при дерматофитии волосистой части головы, 4 нед при генерализованной дерматофитии туловища ножной пластырь до 6—8 мес при онихомикозе). Частые побочные эффекты — головная боль, тошнота ножной пластырь рвота. Во время лечения регулярно проводят общий анализ крови, определяют биохимические показатели функции печени. Хуже всего лечится онихомикоз, после отмены препарата он нередко рецидивирует. При применении тербинафина (250 мг внутрь 1 раз в сутки) вероятность рецидива значительно меньше. Лечение продолжают не менее 6 нед при поражении ногтей на руках ножной пластырь 12 нед при поражении ногтей на ногах. Тербинафин вызывает изменения хрусталика ножной пластырь сетчатки, насколько они опасны, пока не установлено. Во время лечения определяют биохимические показатели функции печени. Тербинафин противопоказан при беременности, нарушении функции печени ножной пластырь почек. Другой метод лечения онихомикозов — удаление ногтя ножной пластырь обработка ногтевого ложа. Применяют также кетоконазол (200—400 мг/сут внутрь) ножной пластырь — при поражении ногтей на руках — итраконазол (200 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 7 сут, перерыв на 3 нед, затем повторный семидневный курс).4. Отрубевидный лишай. Независимо от способа лечения это заболевание часто рецидивирует.а. Сульфид селена в виде 2,5% суспензии наносят на пораженные участки на 20 мин ежедневно в течение 7 сут, затем 1 раз в неделю в течение 6—8 нед. Нарушения пигментации остаются надолго. Для предотвращения рецидивов препарат продолжают применять несколько раз в месяц.б. Клотримазол, эконазол, галопрогин, кетоконазол, миконазол ножной пластырь толнафтат достаточно эффективны, но стоят дороже.Ж. Чесотка — см. гл. 14, п. XXIX.В.З. Бородавки1. Простые бородавки удаляют криодеструкцией жидким азотом. Другой способ — не столь болезненный, но долгий — аппликации 17% молочно-салицилового коллодия.2. Подошвенные бородавки. Ежедневно накладывают 40% салициловый пластырь, вырезанный по форме бородавки. Пластырь покрывают окклюзионной наклейкой; при смене пластыря удаляют мацерированные ткани. Можно использовать ножной пластырь молочно-салициловый коллодий.3. Остроконечные кондиломы. На пораженные участки наносят 20—25% раствор подофиллина в бензоине, через 4 ч препарат смывают. Процедуру повторяют еженедельно, пока кондиломы не исчезнут. Если кондиломы остаются после 6 нед лечения, применяют криодеструкцию жидким азотом.Лечение хирургических больныхПредоперационная подготовка позволяет устранить такие неблагоприятные прогностические факторы, как истощение, метаболические нарушения, гипоксия ножной пластырь анемия. Необходимо в то же время четко распознавать ситуации, когда отсрочка операции более опасна, чем отсутствие предоперационной подготовки.XII. Сердечно-сосудистые осложненияА. Оценка риска. Риск сердечно-сосудистых осложнений складывается из риска, обусловленного тяжестью поражения сердечно-сосудистой системы (терапевтический риск), ножной пластырь риска, обусловленного тяжестью предстоящего вмешательства (хирургический риск).1. Терапевтический риск оценивают по данным анамнеза, физикального исследования ножной пластырь ЭКГ (см. табл. 1.4). При высоком риске плановую операцию отменяют или откладывают для проведения соответствующего лечения. При низком ножной пластырь промежуточном риске проводят либо операцию, либо дополнительное обследование.2. Хирургический риск зависит от характера операции ножной пластырь оценивается как высокий, промежуточный ножной пластырь низкий (см. табл. 1.5).3. Общая оценка риска основана на терапевтическом ножной пластырь хирургическом риске ножной пластырь переносимости физической нагрузки (см. табл. 1.6). Такая оценка позволяет выявить тех, кому можно проводить операцию, тех, кому ее проводить нельзя до устранения соответствующих факторов риска, и, наконец, тех, кому показано дополнительное обследование.4. Дополнительное обследование проводят при низком ножной пластырь промежуточном терапевтическом риске, если хирургический риск достаточно велик. Цель обследования — уточнить наличие ножной пластырь тяжесть ИБС ножной пластырь определить дальнейшую тактику (например: провести операцию с соответствующими мерами предосторожности, выполнить предварительно коронарное шунтирование, отказаться от операции).а. Нагрузочные пробы проводят больным, которые могут переносить нагрузку, у остальных используют фармакологические пробы с дипиридамолом или добутамином, ишемию миокарда выявляют с помощью ЭхоКГ или сцинтиграфии миокарда с 201Tl.б. Катетеризация сердца. При резко положительном результате нагрузочной или фармакологической пробы проводят коронарную ангиографию ножной пластырь по ее результатам решают вопрос о хирургическом лечении ИБС (коронарное шунтирование, баллонная коронарная ангиопластика) перед запланированной операцией. Такая же тактика применяется ножной пластырь при высоком терапевтическом риске.Б. Катетеризация легочной артерии (см. гл. 9, пп. XVIII—XXIII) показана при сердечной недостаточности, аортальном стенозе, стенокардии ножной пластырь недавнем инфаркте миокарда. Она применяется также у пожилых ножной пластырь при высоком риске артериальной гипотонии во время операции. Катетер удаляют после восстановления ОЦК, то есть примерно через 48 ч после операции.В. Медикаментозное лечение1. Ингибиторы АПФ ножной пластырь дигоксин назначают перед операцией больным с сердечной недостаточностью.2. Антиангинальные средства. Перерывы в лечении нитратами недопустимы. Если прием внутрь невозможен, используют мазь, пластыри или в/в введение. При высоком риске сердечно-сосудистых осложнений помимо нитратов назначают бета-адреноблокаторы: они, как показано, снижают операционную летальность (N Engl J Med 335:1713, 1996).3. Антиаритмические средства дают утром в день операции в обычной дозе. Внезапная смерть ножной пластырь желудочковые аритмии в семейном анамнезе — показание к профилактическому введению лидокаина. Необходимо следить за сывороточной концентрацией препарата: большинство общих анестетиков замедляют его выведение ножной пластырь повышают токсичность.Г. Отдельные состояния1. Аортальный стеноз. Перед операцией проводят ЭхоКГ. При тяжелом стенозе плановую операцию проводят только после протезирования клапана.2. Брадиаритмии. При необходимости имплантируют электрокардиостимулятор (см. гл. 7, п. X). Если на это нет времени, прибегают к временной эндокардиальной или наружной ЭКС.3. Стабильная артериальная гипертония с диастолическим АД менее 110 мм рт. ст. не повышает риска сердечно-сосудистых осложнений. Прием гипотензивных средств, особенно бета-адреноблокаторов, продолжают вплоть до утра перед операцией. Если прием внутрь невозможен, препараты вводят в/в (см. гл. 4, п. VI.Ж).4. Протезированные клапаны сердца — фактор риска инфекционного эндокардита (см. гл. 14, п. XV.В) ножной пластырь осложнений антикоагулянтной терапии (см. гл. 18, п. XVII).Д. Частые послеоперационные осложнения1. Артериальная гипертония. Повышение АД сразу после операции лучше всего устранять транквилизаторами, анальгетиками ножной пластырь кислородом. При тяжелой артериальной гипертонии показан нитропруссид натрия или нитроглицерин в/в (см. гл. 4, пп. VI.Ж.1 ножной пластырь VI.Ж.2). Применяют также эналаприлат, 0,625—1,25 мг в/в; лабеталол, 20—40 мг в/в; никардипин, 5 мг в/в, ножной пластырь гидралазин, 5—10 мг в/в или в/м. Диуретики можно назначить через 24—48 ч после операции, когда восстановится ОЦК, ножной пластырь также при отеке легких.2. Желудочковая экстрасистолия. Прежде всего корректируют водно-электролитные нарушения. Антиаритмические средства применяют только при нарушениях гемодинамики. Обычно применяют лидокаин ножной пластырь прокаинамид (см. гл. 7, пп. IV.В, VII.А.2 ножной пластырь VII.Б.1).3. Наджелудочковая тахикардия. Устраняют провоцирующие факторы, такие, как лихорадка, гипоксия ножной пластырь электролитные нарушения; отменяют препараты, вызывающие тахикардию. Для купирования пароксизмов вводят аденозин или проводят кардиоверсию (см. гл. 7, п. IX). Применяют также дигоксин ножной пластырь верапамил; перед выпиской (если нет других показаний) их можно отменить.4. Сердечная недостаточность. Декомпенсацию чаще всего вызывает избыточное введение жидкости, в таких случаях применяют диуретики. Другие возможные причины — ишемия или инфаркт миокарда.5. Инфаркт миокарда обычно развивается в первые 6 сут после операции ножной пластырь нередко протекает в безболевой формразделы переводческий бюро электрокотел краска ржавчина лидо пекарня помидор купля изолента пазл эмжс купить широкоугольник кулер 939 kyiv apartaments service эрозия шейка матка тройник перех фейрверк праздник нестандартный коробка облицовка панель купить айсбест корпоративный хранилище данный спирли конкурентный стратегия прерывание беременность nokia 3230 купить газонокосилка stiga лучший ковры inerta краска очки защитный лак orly вскрытие авто ножной пластырь