рак простата

Рак предстательной железы ~ Диагностика рака предстательной железыmedi.ru»» Подробно о лекарствах»» AstraZeneca »» Онкология Информация для профессионалов здравоохранения ! Соглашение об использовании Рак предстательной железы»» СодержаниеБ.П. Матвеев,Б.В. Бухаркин,В.Б. МатвеевГлава 4. Диагностика рака предстательной железыТщательно собранный анамнез помогает установить некоторые особенностизаболевания. Симптомы рака предстательной железы, особенно дизурия, развиваютсябыстро. Иногда постепенно ухудшается общее состояние, больной жалуется наслабость, похудание. Внешний вид пациента изменяется только при далеко зашедшемопухолевом процессе. Истощение рак простата выраженная бледность кожи наблюдаются редко.При осмотре следует обращать внимание на состояние лимфатических узлов, печени,почек, мочевого пузыря, определять количество остаточной мочи. Привозникновении подозрения на рак предстательной железы в первую очередь принятопроводить три необходимых исследования:I. Пальцевое исследование простаты.II. Определение уровня простато-специфического антигена (ПСА).III. Ультразвуковое исследование (УЗИ) простаты, при показаниях -одновременно с биопсией.Пальцевое исследование прямой кишки. Пальцевое исследование прямой кишки- самый простой, дешевый рак простата безопасный метод диагностики рака предстательнойжелезы. Однако результаты исследования во многом определяются размерами опухолии ее локализацией. Пальпация железы осуществляется в коленно-локтевомположении больного, либо при лежании на правом боку. В результате пальпацииврач может выявить следующие симптомы опухоли предстательной железы.1. Ассиметричная предстательная железа.2. Плотной или деревянистой консистенции части предстательной железы. Плотность может определяться в виде отдельных узлов, либо различной величиныинфильтратов, вплоть до перехода их на стенки таза.3. Неподвижность железы вследствие сращения ее с окружающими тканями.4. Пальпируемые семенные пузырьки.Данные, полученные при пальпации, не всегда легко интерпретировать, так какложно положительный диагноз рака предстательной железы возможно поставить приследующих обстоятельствах:1. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы.2. Камни предстательной железы.3. Простатит.4. Флеболиты стенки прямой кишки.5. Полипы или рак прямой кишки.6. Аномалии семенных пузырьков.Результаты пальпации безусловно очень трудно дифференцировать от перечисленныхзаболеваний, но зато они являются вескими основаниями для дальнейшегообследования больного. В среднем только у одной трети случаев пальпируемыхузлов предстательной железы впоследствии гистологически верифицируют ракпростаты.Определение уровня простато-специфического антигена (ПСА). Посколькупростато-специфический антиген имеет большое значение не только длядиагностики, но рак простата для лечения рак простата прогноза рака предстательной железы, более подробно остановимся на этом маркере.В скрининговых программах традиционно используют пороговый уровень в 4 нг/млдля всех возрастных групп. Использование предложенного уровня снижаетколичество ложно-положительных определений при гиперплазии предстательнойжелезы.Уровень ПСА в сыворотке крови может быть повышен по следующим причинам:- рак простаты,- доброкачественная гиперплазия простаты,- наличие воспаления или инфекции в простате,- ишемия или инфаркт простаты,- эякуляция накануне исследования.Диагностическая значимость почти всех опухолевых маркеров ограничена из-за ложно-положительных значений, наблюдаемыхпри некоторых незлокачественных патологиях. Длительно ведутся споры о том,оказывает ли пальпаторное обследование предстательной железы влияние на уровень ПСА в сыворотке. Некоторые авторы (Brawer et аl., 1988) считают,что такого влияния практически нет, другие наблюдали значительные изменения вуровне маркера после массажа простаты, хотя рак простата не во всех случаях (Stamey et аl., 1987). С другой стороны, несомненно, инвазивные методы (трансуретральнаябиопсия или трансуретральная резекция простаты) приводят к значительномуповышению сывороточного уровня ПСА. Stamey с соавторами (1987) в детальномисследовании показали, что при массаже простаты концентрация ПСА в сывороткекрови через 5 минут увеличивалась в 1.5-2 раза, рак простата наиболее высокой была убольных с клиническими признаками гипертрофии. У больных, у которых массажкомбинировался с цистоскопией, ПСА увеличивался в 4 раза, рак простата сразу же послебиопсии перинеальных лимфоузлов рак простата трансуретральной резекции - в 50-60 раз.Из незлокачественной патологии предстательной железы простатиты острые илихронические могут приводить к значительному повышению ПСА (Dalton et аl., 1989).Доброкачественные гиперплазии могут давать высокую частоту ложно-положительныхрезультатов, причем экспрессия антигена зависит от величины железы(Eicoreetal., 1987; Hudson et аl., 1989). Так Stamey с соавторами (1987)показали, что уровень ПСА у группы больных с гиперплазией предстательной железыперед операцией варьировал от 0.3 до 37 нг/мл рак простата превышал уровень в 2.5 нг/мл у86% тех больных, у которых вес резицированной ткани был от 6 до 36 грамм.Подсчитано, что концентрация ПСА в сыворотке больных с гиперплазиейпредстательной железы составляет 0.31 -0.2 нг/г гипертрофированной ткани.Частота ложноположительных значений при гиперплазии предстательной железы припороговом уровне 4нг/мл по данным литературы колеблется от 20 до 55%.(Armitageet аl., 1988; Lange et аl., 1986; Hudson et аl., 1989). Другие авторы утверждают,что высокие значения ПСА при доброкачественных новообразованиях предстательнойжелезы не так уж рак простата редки.Однако наибольшее значение определения ПСА безусловно имеет для диагностикирака предстательной железы. Следует отметить, что из трех основныхисследований: определения ПСА, ректального рак простата ультразвукового исследования предстательной железы - определение простато-специфическогоантигена имеет наименьшее количество ложноoтрицательных результатов инаибольшую специфичность. Серийный скрининг с применением ПСА в 2 разаувеличивает долю диагностики рака простаты в стадии Т1-Т2, в то время какпальцевое ректальное исследование выявляет лишь 30% гистологическиподтвержденного рака той же стадии. До 90% рака простаты, выявляемого с помощьюопределения ПСА, приходится на поздние стадии заболевания. Чувствительностьметода недостаточна для определения латентного, фокального,высокодифференцированного рака простаты. Так, Oesterling J. (1993) установил,что 20-40% всех злокачественных новообразований предстательной железысопровождаются нормальной концентрацией ПСА в сыворотке крови. В то же времяэтот показатель при Т3-Т4 стадиях заболевания бывает положительным почти в100% случаев.При сравнении предоперационных уровней ПСА с результатами, полученными послепростатэктомии, многие авторы отмечают высокую чувствительность рак простата четкуюкорреляцию со стадией заболевания. Так из ряда работ (Stamey et аl.,1987, 1989), создается впечатление, что концентрация ПСА в сыворотке нелеченных больных пропорциональна объему опухоли в тканипростаты. Несмотря на определенную вариабильность предоперационных уровней ПСАу больных с клиническими стадиями А рак простата В, показано, что его уровни ниже 15 нг/мли выше 40 нг/мл являются достаточно четкими признаками отсутствия или наличияпенетрации капсулы, инвазии в семенные пузырьки рак простата метастазов в тазовыелимфоузлы, хотя рак простата при уровнях ПСА 15 нг/мл иногда возможна инвазия в капсулу железы.Увеличение уровня ПСА до больших значений (около 20 нг/мл рак простата выше) являетсявысокоспецифичным даже при нормальных показателях ректального пальцевогоисследования простаты. Поэтому при высоких цифрах ПСА биопсия предстательнойжелезы должна проводится обязательно. Уровень ПСА более 50 нг/млуказывает на экстракапсулярную инвазию в 80% случаев рак простата поражение регионарныхлимфатических узлов у 66% больных (Stanley et аl., 1990). Исследования Rana etаl. (1992) показали, что результаты ПСА более 100 нг/мл указывают на 100%метастазирование (регионарное или отдаленное).Наибольшие трудности возникают при интерпретации значений ПСА в диапазоне от 4нг/мл до 20 нг/мл. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что частотарака простаты у пациентов с концентрацией общего ПСА от 4 до 15 нг/мл инормальными данными при пальцевом ректальном исследовании простаты достигает поразным данным от 27 до 37%.Основным для клиницистов является осознание возможности выявления с помощью ПСАсубклинических форм рака простаты без признаков экстра-капсулярной инвазии(стадии Т1 рак простата Т2), когда возможно выполнение радикальной простатэктомии.По данным Myrtle et аl. (1986) показатели ПСА в сыворотке более 4 нг/млнаблюдались у 63% больных раком простаты стадии Т1 рак простата у 71% - стадии Т2. В то жевремя, при экстракапсулярных поражениях (стадии Т3 рак простата Т4) повышение ПСАнаблюдалось в 88% случаев. В данной ситуации с целью более точной интерпретацииповышенных значений общего ПСА весьма желательно исследование концентрациисвободного ПСА рак простата расчет соотношения "свободный ПСА/общий ПСА".Помимо первичной диагностики рака простаты, определение ПСА широко применятся вследующих случаях:1. После радикальной простатэктомии через несколько недель ПСА перестаетопределяться. Регулярные контрольные исследования (каждые 3 месяца) позволяютсвоевременно выявить рецидив заболевания в случае повышения ПСА. Если жепоказатели ПСА нормальны рак простата нет клинических симптомов болезни, то исключаютсядругие исследования.2. У больных, получавших лучевую терапию, отмечается значительное снижениеуровня ПСА в сыворотке крови, что свидетельствует об эффективном лечении. В тоже время, повышение ПСА говорит о малой чувствительности опухоли к проводимомулечению, либо о рецидиве заболевания. Следует отметить, что снижение ПСА донормальных цифр коррелирует с уровнем антигена до лечения. Пациенты споказателями ПСА до лечения неболее 20 нг/мл имели нормальные показатели ПСАпосле лечения в 82% случаев. В то же время, у больных с более высокими цифрамиПСА до лечения этот процент составлял лишь 30%. Большинство пациентов состабильным снижением ПСА оставались в ремиссии в течение последующих 3-5 лет.3. Целесообразно определять ПСА у больных, получающих терапию антиандрогенами.Повышение уровня ПСА говорит о прогрессировании заболевания рак простата о необходимостисменить характер лечения.При антиандрогенном лечении уровень ПСА в сыворотке крови является точныминдикатором успеха или неуспеха терапии. После начала терапии уровень ПСАбыстро снижается у 50% больных (от 85 до 2.1 нг/мл), в то время как вотсутствие ответа величина ПСА не изменяется (Hudson et аl., 1989).Прогрессирование болезни наблюдалось в 50% случаев, когда уровень ПСА неснижался ниже 10 нг/мл. Это означает, что уровень ПСА не играет прогностическогозначения до начала терапии, в то время как в процессе лечения ПСА являетсяхорошим индикатором эффективности терапии рак простата хорошо коррелируется, как свыживаемостью, так рак простата с длительностью ремиссии. Согласно Stainey (1989),повышение уровня ПСА через 6 месяцев после начала терапии может служить вкачестве оценки чувствительности к проводимой терапии.Ультразвуковая диагностика рака предстательной железы. Ультразвуковоеисследование нашло очень широкое применение в диагностике многих заболеванийпредстательной железы, в том числе рак простата рака. Особенно интерес к исследованиюпроявился с введением трансректальной ультразвуковой томографии. Современныетрансректальные ультразвуковые датчики обеспечивают очень высокое качествоизображения рак простата позволяют детально визуализировать структуру простаты,окружающих ее органов рак простата тканей, рак простата также прицельно взять биопсию из измененногоучастка железы. В норме неизмененная предстательная железа при ультразвуковомисследовании имеет треугольную форму. Основание железы обращено к прямой кишке,а верхушка - к шейке мочевого пузыря. Наибольший размер железы в поперечномнаправлении составляет 40-45 мм, в передне-заднем направлений он равен 20-27мм, в продольном - 35-45 мм. На ультразвуковых томограммах различаютсяцентральная рак простата периферическая зоны простаты, которые обычно занимают большуючасть предстательной железы. При ультразвуковом исследовании периферическаязона имеет однородную структуру рак простата характеризуется отражениями среднейинтенсивности. Центральная зона расположена вокруг простатического отделауретры, имеет ячеистую структуру, рак простата по эхогенности ниже периферической зоны.При осмотре области шейки мочевого пузыря выделяется гипоэхогеннаяфибро-маскулярная строма, не содержащая желез, которая формирует переднюю частьпростаты. Как считает В.Н. Шолохов (1997), с возрастом при развитиидоброкачественной гиперплазии или при воспалительных заболеваниях центральная ипериферическая зоны железы могут не дифференцироваться. Простатический отделуретры выглядит в виде гипоэхогенного тяжа, проходящего в черную центральнуюзону железы.Простата окружена перипростатической жировой клетчаткой рак простата фасцией, которыеформируют гиперэхогенный пограничный слой, который часто описывается каккапсула железы. Истинная капсула простаты, если ее удается визуализировать,определяется в виде очень тонкой гипоэхогенной прерывистой линии по поверхностижелезы.Семенные пузырьки визуализируются в виде симметричных гипоэхогенных тяжей,расположенных между простатой рак простата мочевым пузырем размерами 2 х 7 см.Как уже отмечалось выше, рак чаще всего развивается в периферической зонепростаты. Учитывая эту особенность, проще проводить дифференциальнуюдиагностику с другими заболеваниями. Выявляемые структурные изменения,локализирующиеся в пределах центральной зоны, с большей вероятностью могут бытьотнесены к проявлению доброкачественного процесса, в то время как обнаружениеструктурной перестройки, локализующейся в периферической зоне, чащесоответствует злокачественной опухоли.Периферическая зона занимает 75% объема простаты, рак простата в этой части железы раквозникает в 80% случаев. Большей частью опухоль располагается на глубине 3-4 ммот пограничною слоя. Центральная зона занимает около 20% объема железы. В этойчасти простаты развивается только 5% злокачественных новообразований. Вокругпростатического отдела уретры располагается тонкий участок железистой ткани - так называемая переходная зона.В норме она практически не дифференцируется от центральной зоны рак простата занимаетвсего 5% объема простаты. В переходной зоне рак развивается в 20% случаев(Шолохов В.Н., 1997).Наиболее характерными признаками рака простаты, локализующегося впериферической зоне, является наличие одного или нескольких узлов неправильнойформы рак простата пониженной эхогенности (рис. 4).Рис. 4. Трансректальное исследование предстательной железы (продольнаяплоскость на границе периферической рак простата переходной зоны), опухолевый узел (указанстрелкой) не выходящий за пределы органа. Признаков пенетрации капсулынет.Диагноз: рак предстательной железы.Нередко узел окружен гиперэхогенным ободком, что объясняется фиброзной реакциейсоединительной ткани предстательной железы, окружающей опухолевый очаг. По мерероста опухоли появляются бугристые контуры железы с признаками пенетрациипограничного слоя (рис. 5 рак простата рис. 6).Рис. 5. Рак предстательной железы. Опухолевый узел в периферической зонелевой доли, инфильтрирует заднебоковую поверхность железы рак простата перипростатическойклетчатки.Рис. 6. Трансректальное исследование предстательной железы (поперечнаяплоскость). Опухолевый узел в периферической зоне левой доли. Отмечаетсядеформация наружного контура железы, признаки пенетрации собственной капсулы.(Т3) Диагноз: рак предстательной железы.Особенно большое значение имеет выявление инфильтрации попередне-боковой поверхности железы, которая недоступна пальцевомуисследованию.Наиболее сложными для диагностики являются опухоли, которые локализуются вцентральной рак простата переходной зонах железы. Зачастую, развиваясь на фонедоброкачественной гиперплазии, рак по эхогенности практически не отличается отокружающих тканей, в связи с чем нередко возникают диагностические ошибки, рак простата диагноз устанавливается при гистологическом исследованииудаленного материала во время операции.По мере увеличения опухолевой инфильтрации стромы железы меняется ееультразвуковая структура. Ткань железы становится неоднородной, сбеспорядочными отражениями низкой интенсивности. Ультразвуковая томографияпозволяет выявить инфильтрацию капсулы простаты, семенных пузырьков мочевогопузыря, стенки прямой кишки, лимфатических узлов, что, естественно, позволяетуточнить стадию заболевания.В отличие от рака, гиперплазия предстательной железы обычно развивается впереходной зоне по направлению к внутренней части железы. При этом переходнаязона начинает сдавливать центральную рак простата периферическую зону, вызывая ихпостепенную атрофию. Из центральной рак простата периферической зон рак простата фибромышечных слоевформируется "хирургическая капсула", по которой происходит"вылущивание" гиперплазированных узлов при операции. По мерероста доброкачественной гиперплазии железа приобретает шаровидную форму; припреимущественном росте периуретральных желез отмечается выбухание контуражелезы в просвет мочевого пузыря рак простата формируется средняя доля, которая растет,оттесняя кпереди рак простата деформируя заднюю стенку мочевого пузыря, сдавливая взначительной степени простатическую уретру рак простата шейку мочевого пузыря. Посколькудоброкачественная гиперплазия предстательной железы не характеризуетсяинфильтративным ростом, то капсула железы обычно четко прослеживается попериферии среза. Частыми находками при доброкачественной гиперплазии являютсямелкие ретенционные кисты рак простата кальцинаты, генез которых связан со сдавлениемпротоков железы гиперплазированной тканью; располагаются они чаще всего по т.н.хирургической капсуле. При ультразвуковом исследовании простаты порой возникаетнеобходимость проводить дифференциальную диагностику с простатитом. Это вызванотем, что пальпация предстательной железы при простатите иногда дает результаты,очень похожие на рак. Ультразвуковое исследование в стадии отека рак простата инфильтрациижелезы выявляет: увеличение железы (рис. 7 рак простата рис. 8), изменение ее формы (чащешаровидная) рак простата структуры. Снижается эхогенность железы, теряется эхографическаядифференциация железистых рак простата фибромышечных зон.Рис. 7. Трансректальное исследование предстательной железы (поперечнаяплоскость). Хронический простатит с участками кальцификации в железе.Рис. 8. Хронический простатит; усиление кровотока в ткани железы (режимэнергетического Доплера).При абсцедировании простатита -на фоне гипоэхогенной отечной ткани железы появляются анэхогенные зоны, соответствующие зонам некротическихизменений. Постепенно происходит формирование стенки абсцесса в виде кистознойструктуры с толстой стенкой рак простата жидкостным неоднородным содержимым . Прихроническом простатите эхоструктура железы может быть практически не изменена,либо выявляются диффузные повышенной эхогенности структуры в результатеклеточной инфильтрации рак простата склеротических изменений. Определяются кальцинаты имелкие ретенционные кисты.Описанные три основных метода диагностики в дальнейшем требуют обязательногоморфологического подтверждения заболевания. С этой целью выполняетсяпункционная биопсия, которая наиболее достоверна при выполнении ее подконтролем ультразвука. Особенно это касается обследования больных с малымиобразованиями.Биопсию предстательной железы можно производить через промежность,трансректально или трансуретральным доступом. Открытая биопсия применяетсякрайне редко. Трансуретральная резекция предстательной железы не толькопозволяет уточнить диагноз, но рак простата обеспечивает восстановление мочеиспускания.Трансвезикальная биопсия предстательной железы - вынужденная манипуляция убольных с подозреваемым раком предстательной железы, у которых в связи с остройзадержкой мочеиспускания, обострением хронического пиелонефрита рак простата высокойазотемией возникает срочная необходимость в проведении цистостомии.В диагностике рака предстательной железы частота ложноотрицательных результатовгистологического анализа кусочков ткани при промежностном рак простата трансректальномдоступе не превышает 20%.Осложнения пункционной биопсии встречаются крайне редко рак простата могут быть связаны сповреждением мочевого пузыря рак простата мочеиспускательного канала. Возможна гематурия,гематоспермия, промежностная рак простата позадилобковая гематома. Для профилактикиинфекционных осложнений, которые составляют около 2%, за сутки до биопсии ипосле нее назначают антибиотики.В некоторых сложных случаях дифференциальной диагностики с успехом применяютцитологическую диагностику рака предстательной железы. Для цитологическогоисследования используют аспират из предстательной железы.Цистоскопия является вспомогательным методом диагностики. При проведениицистоскопа может отмечаться девиация мочеиспускательного канала опухолевымиузлами. При цистоскопии удается обнаружить асимметричную деформацию шейкимочевого пузыря. В месте прорастания опухолью предстательной железы стенкимочевого пузыря определяется разрыхленность слизистой оболочки, фибриновыеналеты, язвы или опухолевые разрастания, при этом трудно решить - прорастает лиопухоль из предстательной железы в мочевой пузырь или опухоль пузыря вжелезу.Из методов диагностики рака предстательной железы заслуживает вниманиярентгеновская компьютерная рак простата магнитно-резонансная томография. Получаемая приэтом информация соответствует таковой при ультразвуковом исследовании. Натомограммах также видны структура предстательной железы, опухолевые узлы, ихвеличина, степень прорастания капсулы, инфильтрация мочевого пузыря, семенныхпузырьков, окружающей клетчатки. Эти методы, однако, оказались не болееточными, чем трансректальное УЗИ при определении стадии ограниченного местногороста рака предстательной железы, и, более того, есть данные, чтотрансректальное ультразвуковое исследование дает более надежные результаты приоценке стадии заболевания.Экскреторная урография позволяет оценить функцию почек рак простата уродинамику верхнихмочевых путей. Уретероэктазия рак простата уретерогидронефроз являются следствиемсдавления тазовых отделов мочеточников опухолью. Такие изменения часто бываютодносторонними. При полной обструкции мочеточника происходит выключение почки,при этом тень рентгеноконтрастного вещества на стороне сдавления отсутствует.Определение стадии заболевания. За установлением диагноза рака предстательной железы одновременно встаетвопрос об установлении стадии заболевания, что в конце концов определяетхарактер будущего лечения. Кратко остановимся на возможностях применяемыхметодов исследования в установлении стадии заболевания.Пальцевое исследование прямой кишки. Точность диагностики ракапредстательной железы при пальцевом исследовании прямой кишки составляет30-50%. Часто наблюдается недооценка стадии, поскольку небольшие, расположенныев передних отделах железы опухоли, как правило, не пальпируются;ложноположительные результаты наблюдаются у больных с гиперплазиейпредстательной железы рак простата простатитом. Этот метод однако позволяет выявить ракпредстательной железы, когда уровни ПСА остаются в пределах нормы, ипредоставляют хотя не точные, но полезные данные о стадии заболевания.Пальпируемый неподвижный опухолевый инфильтрат или прорастание в кишку говорято далеко зашедшем опухолевом процессе (Т4).Определение простатического специфического антигена. При оценкеотмечается достаточно четкая корреляция между уровнями ПСА рак простата гистологической (ив меньшей степени клинической) стадией рака предстательной железы. У каждогоконкретного больного корреляция не столь сильна из-за значительного перекрывания пределов различных возрастныхнорм. Уровни 10-20 нг/мл часто являются показателем опухоли, прорастающей запределы капсулы предстательной железы, уровни выше 40 нг/мл свидетельствуют оналичии метастазов.Хотя сывороточные уровни ПСА сами по себе не являются надежным показателемстадии заболевания, их можно использовать, чтобы избежать некоторыхисследований. Выдвинуто предположение, что больным с вновь выявленным ракомпредстательной железы без симптомов поражения костей рак простата при уровнях ПСА не выше10 нг/мл не требуется проводить сцинтиграфию костей для определения стадии. Утаких больных вероятность метастазов в костях приближается к нулю, хотя многиепрактические врачи считают этот метод исследования основным, так как при егопомощи можно диагностировать "горячие точки", как например,остеоартроз позвоночника, который позже может создать путаницу в оценкесимптомов. По данным Walsh et Partin (1994) при предоперационном ПСА < 4нг/мли при сроке наблюдения 4 года у 92% больных не наблюдалось биохимическогорецидива. При ПСА 4-10 нг/мл рецидива не было у 83% больных. При ПСА10-20 нг/мл биохимического рецидива не было у 56%. И при ПСА > 20нг/мл рецидиване было только у 45%.Казалось бы приведенные цифры убедительно показывают значимость ПСА дляпрогноза заболевания, но тем не менее надо принимать во внимание рак простата другиеисследования. По данным Элиса (1994) у 21% больных с ПСА < 4нг/мл былобнаружен рак, т.е., ПСА не является надежным критерием для установления стадиизаболевания. На настоящий момент можно ориентироваться на следующие показателиПСА. При ПСА свыше 40 нг/мл вероятность наличия метастазов в лимфатических узлахдостигает 50%, поэтому выполнение тазовой лимфаденэктомии становитьсянеобходимым. При ПСА < 10 нг/мл у нелеченных больных рак простата показателе Глисона <7 тазовая лимфаденэктомия может не выполняться.Последнее время все чаще стали говорить об использовании ПСА в совокупности споказателем Глисона рак простата пальцевого исследования простаты для диагностикилимфогенных метастазов. Например, если у больного определена клиническая стадияТ2а рак простата число баллов Глисона - 3, при уровне ПСА 6 нг/мл ему не показанадвусторонняя биопсия тазовых лимфоузлов для определения стадии, поскольку вэтом случае вероятность метастазов в тазовых лимфоузлах приближается к нулю.Таким образом, ПСА - это ценный метод, который используется для оценки стадии вслучаях вновь выявленного рака предстательной железы.Ультразвуковое исследование предстательной железы. Возможности обычнойтрансабдоминальной эхографии ограничены: можно определить размеры железы,состояние капсулы, симметрию железы, объем остаточной мочи, однако выявлениетонких изменений внутренней структуры железы рак простата характера патологическихизменений возможно только при поведении трасректального ультразвуковогоисследования.При УЗИ основным диагностическим параметром является снижение эхогенности, ното же самое наблюдается рак простата при других заболеваниях. Поэтому вероятность ошибки вустановлении диагноза рак простата соответственно стадии заболевания велика, особенно при небольших опухолях. Специфичность при диагностикерака предстательной железы составляет в среднем 20-30%.Поиск метастазов при раке предстательной железы направлен на исследованиерегионарных лимфатических узлов рак простата костей, где в первую очередь определяютсяметастазы. Диагностика лимфогенных метастазов в малом тазу сложна рак простата имеетсябольшая вероятность допущения ошибки (50-60%) даже при применении всехсовременных методов диагностики. Ультразвуковое исследование, рентгеновскаякомпьютерная томография, магнитно-резонансовая томография - могут выявитьметастазы, когда размер их превышает 2 см в диаметре, однако эти методыдиагностики не позволяют обнаружить мелкие рак простата микроскопические метастазы.Следует при этом отметить рак простата то, что выявляемые увеличенные лимфатические узлыдалеко не всегда поражены метастазами рак простата при гистологическом исследованиинаходят только их гиперплазию.Самая надежная информация получается после тазовой лимфаденэктомии, котораявыполняется либо во время операции простатэктомии, либо как самостоятельноевмешательство.Согласно Щуберту Е. рак простата Венерту Е. (1985), путем тазовой лимфаденэктомииавторы выявили высокую частоту микрометастазов в тазовые лимфоузлы, которые невыявляются традиционными методами исследования. При этом гистологическоестроение метастазов в лимфоузлах не всегда соответствовало строению первичнойопухоли. Этим обуславливается необходимость лимфаденэктомии с гистологическимисследованием лимфоузлов методом ступенчатых срезов.В последние годы тазовая лимфаденэктомия выполняется эндоскопически.Сцинтиграфию костей, как правило, выполняют в случае вновь выявленногорака предстательной железы для оценки исходного состояния. Однако это метод пристандартном обследовании стали использовать реже, так как было доказано, чтоуровни ПСА являются более надежным диагностическим критерием при метастазах вкости; кроме того, последний метод дешевле. Таким образом, в 50% случаев ракапредстательной железы при уровнях ПСА ниже 20 нг/мл сцинтиграфия костейсчитается не показанной.Характерные изменения определяют при рентгенографии костей таза рак простата поясничногоотдела позвоночника, при их местатическом поражении, которые носят чащеостеобластический, реже остеолитический или смешанный характер. Вследствиечередования остеобластических рак простата остеолитических участков, кости таза имеютпятнистый, мраморный вид.Несмотря на применение всех современных методов диагностики рака предстательнойжелезы все же допускается большой процент ошибок в установлении стадиизаболевания. Как видно из приведенной таблицы 15 (данные Цинке, 1994), из 3170больных правильное стадирование было только у 1497 больных (47%), послеоперации установлена стадия рТ3 у 1339 больных (42%) , метастазы влимфатические узлы у 334 больных (11%), рак простата опухоль по линии разреза былавыявлена у 770 (24%) больных. В основном ошибки допускались в клиническхстадиях Т2b рак простата с. Хотя ошибки были рак простата при опухоли размерами Т1а рак простата б. В большомпроценте случаев клинически имеется занижение стадии болезни. Необходимо тщательное рак простата полное предоперационноеобследование. Тем не менее:1) точное стадирование рака предстательной железы до операции ограничено;2) у 20% больных с дооперационной стадией Т1а при гистологическом исследованииобнаруживают опухоль более 1 см3;3) у 26% больных с дооперационным стадированием Т1б выявлена пенетрациякапсулы, у 10% - инвазия семенных пузырьков;4) у 37% больных с дооперационной стадией T1c найден распространенный рак(пенетрация капсулы), или опухоль по краю резекции, или инвазия семенныхпузырьков, или наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы).Таблица 15. Ошибки клинического стадирования 3170 больных, подвергнутыхрадикальной простатэктомии по поводу клинически локализованного РПЖ (стадии Т2си меньше) (Zincke et аl., 1994).Клиническая стадияЧисло больных (%)Паталогоанатомическая стадияОграничена предстательной железойрТ3PN+Опухоль по линии резекцииТ1а49 (1.5%)44 (88%)4 (8%)1 (2%)2 (4%)T1b177 (5,6%)120 (68%)46 (16%)11 (6%)35 (20%)Т2а897 (28%)512 (57%)330 (37%)55 (6%)140 (16%)T2b,с2047 (65%)82 (40%)959 (47%)267 (13%)593 (29%) Всего:3170 (100%)1497 (47%)1339 (42%)334 (11%)770 (24%)Остановимсяна значении степени дифференцировки опухоли рак простата показателя Глисона. Каково ихзначение для решения вопроса о выборе метода лечения больного. Понятно, чтоцелесообразность простатэктомии определяется:1) наличие или отсутствие пенетрации опухолью капсулы простаты;2) наличиеопухоли по краю разреза;3) по объему опухоли;4) инвазия семенных пузырьков;5) метастазы в лимфатических узлах.При просмотре этих показателей у больных после простатэктомии в зависимости отпоказателей Глисона выяснилась прямая закономерность: чем меньше показательГлисона, тем меньше вероятность большого распространения опухоли. И наоборот,чем больше показатель Глисона, тем больше вероятность распространения опухолиза пределы капсулы, тем больше вероятность рецидива опухоли (таб. 16).Таблица 16. Корреляция между показателями Gleason рак простата гистологическими данными простатэктомии.Гистологические данныеGleason5678-10 Пенетрация капсулы16%24%62%85%Опухоль по краю разреза20%29%48%59%Инвазия семенных пузырьков1%4%17%48%Метастазы в лимфоузлы1%2%12%24%Средний объем опухоли (см3)2.22.75.14Так при показателе Глисона 8-10 пенетрация капсулы встречается чаще в 4 раза,чем при показателе 5, опухоль по краю разреза в 3 раза, объем опухоли больше в2 раза, инвазия семенных пузырьков в 48 раз рак простата метастазы в лимфатических узлах в24 раза.Исходя из приведенных данных можно сделать следующие выводы:1. У больных споказателями Глисона 8-10 рак простата метастазами в лимфатические узлы операция нецелесообразна. Тем не менее, если больной все же оперируется с показателемГлисона 8-10 необходимо перед простатэктомией произвести срочноегистологическое исследование всех лимфатических узлов удаляемых во времятазовой лимфаденэктомии. При подтверждении метастазов простатэктомия невыполняется.2. При показателе Глисона менее 8 лимфатические узлы можно исследовать вплановом порядке.3. При показателе Глисона 7 больного следует оперировать.4. При показателе Глисона менее 7 в зависимости от возраста, общего состояниябольного можно наблюдать.С целью подтверждения сказанного, в качестве примера, приведем данные Walsh(1993). Из 185 больных в стадии Т2, которым произведена простатэктомия - через5 лет у 13% возникли рецидивы опухоли, рак простата показатель Глисона у них был менее 7,в то время как у больных с показателем Глисона 7 прогрессирование опухолиотмечено у 59% больных. Информация для профессионалов здравоохранения ! Соглашение об использовании Дата документа: 2000medi.ru»» Подробно о лекарствах»» AstraZeneca »» Онкологияразделы лак orly dvd-box антиобледенительные система изделие слойка кислород экг сервис пазл новосельский доломит производственный тара измеритель освещенность переработка резина спецобувь оптом pki градирня вентиляторные грд кулер 478 квантовый медицина плазменный панель настенный слим лифт холодильник уценка пошив корпоративный костюм корвет-телеком купить пк травертин время иваново индустриальный монитор комплексный сайт ваза 2115 промышленый альпинизм dvd-box дюпон краска установка hotbird выборочный уф-лак телефонный обзвон sky link фактурный краска сборный доставка тестоокруглитель ленточный холодильник neff государственный герб купить блинницу i`m o.k./герои гроб фосфоресцирующий краска mobil cut высокотемпературный электроизоляция вымпел заказ ariston опт пежо 407 видеосъемка торжество штангенциркуль прогрессирующий близорукость медицинский перевод мытье потолок тестоокруглитель ленточный помыть потолок купить яйцеварку купить угольник перех миканитовые втулка icq купить snr roulements кружка паркетный лак кулер процессор организовать рассылка флагшток внутренний использование два цвет li-da катушка контактор сенсорный экран силуэт слимент лифт лечение папиллома купить ниппель радиат вакуумный упаковочный рак простата